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Aspectos microbiológicos da flora bacteriana em torno de implantes osteointegrados

Carlos Marcelo da S. Figueredo (cmfigueredo@hotmail.com) – PhD em Periodontia e Química Clínica pelo Karolinska Institute – Suécia; – Professor Adjunto da UERJ e UNIGRANRIO; – Coordenador da Especialização em Periodontia da PUC-RJ
Ricardo Guimarães Fischer – Prof. Disciplina Periodontia da UERJ – Doutor em Periodontia pela Univ. Lünd, Suécia – Diretor Cultural da SOBRAPE – Direor da Revista PERIODONTIA, da SOBRAPE

INTRODUçãO

O uso dos implantes dentários ósseointegrados tem aumentado com o passar dos anos.

Apesar dos altos índices de sucesso, os motivos que levam ao insucesso ainda causam preocupação (ALBREKSSON et alii, 1986). Existem 3 importantes possibilidades que podem levar ao insucesso.

São elas:

(1) trauma cirúrgico,

(2) sobrecarga oclusal e

(3) infecção bacteriana.

A última parece estar relacionada a perda tardia dos implantes ósseointegrados (NEWMAN & FLEMMING, 1988).

O processo de infecção no sulco peri-implantar leva, inicialmente, a formação de uma mucosite peri-implantar, que pode ser definida como uma inflamação dos tecidos moles peri-implantares sem ocasionar perda óssea.

Em algumas situações esta mucosite pode evoluir para uma peri-implantite, que consiste numa inflamação peri-implantar associada a perda óssea (BAUMAN et alii, 1992; LANG et alii, 1993).

Ambos os processos estão diretamente associados a presença de bactérias periodontopatogênicas.

Segundo MOMBELLI & LANG (1994), para podermos determinar o impacto dos microorganismos na patologia peri-implantar, devemos nos preocupar em:

(1) avaliar dados fornecidos por diferentes trabalhos utilizando diferentes metodologias,

(2) observar, através da associação de estudos, qual bactéria é detectada com maior freqüência, e em maiores concentrações, em sítios doentes do que em sítios saudáveis, e

(3) determinar, através de estudos longitudinais, a variação normal da colonização bacteriana, demonstrando alterações microbianas anteriores ou concomitantes com o desenvolvimento da doença.

O objetivo deste estudo foi o de avaliar a microflora peri-implantar, e comparar com a microflora periodontal em situações de saúde e de doença.

REVISãO DA LITERATURA

MICROFLORA RELACIONADA COM SAúDE PERI-IMPLANTAR

O crescimento e a maturação da placa bacteriana tem sido estudado em superfícies naturais e artificiais usando microscopia ótica, microscopia eletrônica de varredura e cultura bacteriana (NATIONAL INTITUTES OF HEALTH, 1988; MOMBELLI & LANG, 1994; QUIRYNEN et alii, 1994).

Em 1985, LEKHOM et alii relataram a semelhança entre a flora em torno de implantes e dentes naturais.

Ao examinarem as condições dos tecidos moles em torno dos ÒabutmentsÓ de 10 pacientes parcialmente dentados utilizando prótese fixa, observaram que a distribuição dos tipos morfológicos bacterianos na placa supra e sub-gengival eram similares tanto nos dentes quanto nos implantes, independente da localização e do tipo de ÒabutmentÓ utilizado.

Este resultado também foi observado num estudo feito por NAKOU et alii (1987), onde a colonização microbiana de implantes cobertos com hidroxiapatita foi estudada em 5 pacientes com 10 implantes clinicamente saudáveis. A placa supra-gengival dos implantes era dominada por cocos gram positivos e bastonetes. A placa sub-gengival constituída principalmente por Heamophilus spp. e Veillonela parvula.

A conclusão do trabalho mostrou ainda que bactérias conhecidas como patógenos periodontais são capazes de colonizar a superfície dos implantes nas primeiras semanas de exposição oral.

A mesma conclusão chegou o trabalho da PALMISANO et alii (1991) que investigaram a colonização de dentes e implantes cobertos com hidroxiapatita por diferentes grupos de bactérias orais. Ao analisarem os resultados, observaram que não havia diferenças significativas entre implantes e dentes com relação a presença de tipos morfológicos bacterianos quando ambos se apresentavam em condição de saúde.

Com a intenção de entender melhor a semelhança entre a microflora peri-implantar e periodontal, GATEWOOD et alii (1993) observaram a seqüência de aparecimento de tipos bacterianos na placa supra e sub-gengival. O estudo comparou:

(1) a maturação da placa supra-gengival em esmalte e em titânio, e

(2) a maturação da placa sub-gengival em cemento, Òplasma sprayedÓ titânio e superfícies de hidroxiapatita.

A seqüência de aparecimento de várias formas microbianas foi similar independente da superfície observada. Em todas as superfícies, dependendo do tempo de formação da placa, cocos, bastonetes de vários comprimentos, organismos filamentosos, organismos fusiformes, espiroquetas e formações em Òespiga de milhoÓ foram observadas.

Estas observações indicam que as superfícies estudadas suportam a ÒmaturaçãoÓ da placa bacteriana com uma inclusão sucessiva de várias formas bacterianas. Mesmo em situações em que apenas os implantes suportam a prótese, com ausência de elementos dentários, a presença de tipos morfológicos parece ser bem parecida com a microflora dental.

Num estudo de MOMBELLI & MERICSKE (1990) a microflora associada a implantes ósseointegrados usados em próteses do tipo ÒoverdentureÓ foi investigada. 52.8% dos microorganismos cultivados eram cocos facultativos anaeróbicos e 17.4% eram bastonetes facultativos anaeróbicos. Bastonetes Gram negativos anaeróbicos restritos correspondiam a apenas 7.3% da flora. Prevotella intermedius e Fusobacterium spp. foram ambos encontrados a 8.8% nas amostras de placa, enquanto Porphyromonas gingivalis e espiroquetas não foram observados.

Com a intenção de observar se a presença de dentes remanescentes na boca pode influenciar na composição da placa, QUIRYNEN & VAN STEENBERGHE (1993) analisaram a flora sub-gengival em torno de dentes e implantes ósseointegrados. Nenhuma diferença significante foi observada com relação a distribuição dos tipos morfológicos em torno dos dentes e dos implantes óssoeintegrados.

Por outro lado, quando compararam a composição da placa dos implantes em pacientes totalmente edentados (TE) com a dos parcialmente edentados (PE), diferenças significantes foram observadas. No grupo TE, a placa em torno dos implantes era dominada por cocos (71.3%). Uma quantidade pequena de bastonetes móveis (0.4%) e espiroquetas (0.0%) foram observados.

Os resultados sugeriram que o dente pode funcionar como um ÒreservatórioÓ para a colonização bacteriana de implantes de titânio na mesma boca.

FISCHER et alii (1996) compararam a microflora peri-implantar sub-gengival presente num grupo de 6 pacientes parcialmente edentados (PE) com a microflora sub-gengival peri-implantar de 9 pacientes totalmente edentados (TE). O objetivo era de avaliar se a presença de dentes remanescentes alteraria a flora nos implantes adjacentes tornado-a diferente da flora peri-implantar em pacientes totalmente edentados.

Os resultados demonstraram que o grupo dos TE apresentavam valores maiores para Capnocytophaga spp. e Fusobacterium spp. Células cocóides eram o tipo bacteriano predominante em ambos os grupos.

Apesar das diferenças observadas, a flora sub-gengival foi considerada saudável em ambos os grupos.

Independente da presença ou não de dentes remanescentes, o tipo de prótese e sua adaptação podem influenciar a composição da placa bacteriana em sulcos peri-implantares.

SMEDBERG et alii (1993) examinaram o efeito da utilização de próteses nos maxilares sobre a composição da microflora peri-implantar. Os resultados demonstraram uma prevalência significantemente maior de Lactobacillus, Prevotella spp. e leveduras em pacientes que faziam uso de próteses removíveis quando comparado com pacientes que utilizavam próteses fixas.

Os autores concluem que o uso de próteses removíveis que não permitam o fluxo adequado de saliva, podem favorecer a uma alteração progressiva da placa peri-implantar, tornando-a composta, principalmente, por microorganismos acidúricos. Por último, foi observada a relação entre a presença de patógenos periodontopatogênicos e o aparecimento da doença.

LEONHARDT et alii (1993) estudaram longitudinalmente a microflora em torno de implantes óssointegrados. Os resultados mostraram que, apesar de bactérias relacionadas à doença periodontal estarem presente, apenas um paciente demonstrou perda de inserção maior do que 0.5 milímetros.

MOMBELLI et alii (1995) analisaram a presença de bactérias relacionadas à doença periodontal na microflora de implantes ósseointegrados expostos ao meio bucal por 3 e 6 meses em 20 pacientes com doença periodontal previamente tratados.

Porphyromonas gingivalis foi encontrada em 2 amostras peri-implantares. Prevotella intermedius em 6 após 3 meses e em 7 após 6 meses. Fusobacterium spp. em 13 após 3 meses e 12 após 6 meses. Quatro pacientes demonstraram apresentar Campylobacter rectus após 3 meses e 2 após seis. Espiroquetas estavam presentes em 3 sítios após 3 meses e 5 após 6 meses.

Nenhum dos implantes foi colonizado por Actinobacillus actinomicetencomitans (Aa). O estudo concluiu que os pacientes demonstraram uma alta prevalência de bactérias anaeróbicas relacionadas à doença periodontal no período de 3 a 6 meses de exposição dos implantes ao meio oral.

MICROFLORA RELACIONADA A DOENçA PERI-IMPLANTAR

A perda de osso alveolar e a formação de bolsa peri-implantar, geralmente associada com sangramento após uma leve sondagem, supuração e aparecimento de mobilidade, são sinais típicos de infecção peri-implantar. Sendo assim, podemos utilizar os mesmos índices clínicos de lesões periodontais para avaliar a integridade dos tecidos peri-implantares.

Condições ecológicas encontradas em bolsas periodontais também podem ser esperadas em lesões peri-implantares (MOMBELLI & LANG, 1994).

A presença de patógenos comumente associados à doença periodontal na região peri-implantar foi relatada por ALCOFORADO et alii (1991) num estudo onde foi observada a presença de microorganismos relacionados à doença periodontal em 18 implantes com insucesso. Peptostreptococcus micros foi coletado em 6 implantes, Wolinella recta em seis, Fusobacterium spp. e Candida albicans em cinco, Prevotella intermedius em quatro e Actinobacillus actinomicetencomitans (Aa) em apenas 1 sítio. Os autores sugerem que uma terapia anti-microbiana para implantes com infecção peri-implantar não deve ser empregada antes de uma análise microbiana detalhada.

ONG et alii (1992) também estudaram a presença de patógenos relacionados à doença periodontal em 19 pacientes (37 sítios). Vinte sítios apresentavam uma maior proporção de anaeróbios em relação a aeróbios. Porphyromonas gingivalis não foi detectada. Aa foi cultivado a partir de 1 implante e Prevotella intermedius a partir de 7 sítios.

BECKER et alii (1990) avaliaram 36 implantes com insucesso usando análise clínica e de DNA em 13 pacientes. Aa foi detectado em 27.8% do total de sítios testados e em baixas concentrações (menos do que 0.1% do total da flora) em 13 sítios testados. Porphyromonas gingivalis foi detectada em 37.5% dos 36 sítios analisados, enquanto Prevotella intermedius foi detectada em 35.4% dos 36 sítios analisados.

Com a intenção de observar se havia diferença entre a flora saudável e a flora associada a doença periodontal, num mesmo paciente, MOMBELLI et alii (1987), num estudo onde dados de 7 casos de implantes com insucesso foram analisados, observaram uma substancial diferença de distribuição dos tipos morfológicos bacterianos quando compararam microscopicamente sítios com insucesso e sítios saudáveis. Todos os sítios doentes, menos um, apresentavam espiroquetas.

Esta alta incidência de espiroquetas se repetiu no estudo de RAMS et alii (1983) que analisaram 4 implantes com insucesso e 13 com sucesso. Os implantes com insucesso apresentavam elevados níveis de espiroquetas.

O efeito do acúmulo de placa com ou sem a colocação de ligaduras em tecidos peri-implantares e periodontais de macacos foi estudado por LANG et alii (1993). O trabalho concluiu que a infecção peri-implantar progride de uma maneira similar a infecção periodontal. Além disso, a colocação de ligaduras promove um desenvolvimento significativo destas lesões quando comparado ao acúmulo de placa sem indução.

PONTORIERO et alii (1994) comparou, utilizando parâmetros clínicos, o desenvolvimento de gengivite e mucosite peri-implantar experimentais em 20 pacientes parcialmente edentados com história de doença periodontal avançada tratada. Não houve diferença estatística entre os valores médios nos parâmetros utilizados quando o implante era comparado com o dente.

O período de ausência de higiene oral demonstrou possuir uma relação de causa e efeito entre o acúmulo de placa e o desenvolvimento da mucosite peri-implantar similar a já estabelecida para gengivite através do modelo experimental de SILNESS & LöE (1964).

DISCUSSãO

A relação entre a microflora presente em torno dos implantes e no sulco dental parece estar bem definida.

Em tecidos peri-implantares saudáveis, os tipos morfológicos presentes na placa supra e sub-gengival são similares aos encontrados no sulco periodontal (GATEWOOD et alli, 1993).

Não foram observadas diferenças significantes quando se comparava a microflora existente no sulco peri-implantar de pacientes parcialmente edentados com a microflora de pacientes totalmente edentados.

Porém, o uso de próteses removíveis pode estimular a uma alteração progressiva da placa peri-implantar no sentido de torná-la mais acidúrica, rica em Lactobacillus e leveduras (SMEDBERG et alli, 1993).

De uma maneira geral, a placa supra-gengival desenvolve uma microflora composta, principalmente, por cocos gram positivos, bastonetes de vários tamanhos, organismos filamentosos, bactérias fusiformes, espiroquetas e formações em Òespiga de milhoÓ.

As espécies mais importantes são: Streptococos mitis, S. mutans, S. salivaris, A. naeslundii e A. odontolyticus (LEKHOLM et alii, 1986; GATEWOOD et alii, 1993; MOMBELLI et alii, 1995).

A placa sub-gengival correspondente a tecidos saudáveis apresenta como principais bactérias: Heamophillus spp., Fusobacterium spp., Capnocytophaga spp., Veillonela parvula e Prevotella intermedius. Espiroquetas e Porphyromonas gingivalis não foram detectadas nos trabalhos consultados relacionados a saúde peri-implantar (SENZ et alli, 1990; PALMISANO et alii, 1991).

Por outro lado, a microflora presente em sulcos peri-implantares doentes parece ser bem distinta da encontrada ao redor de implantes ósseointegrados saudáveis. é bastante evidenciado que bactérias anaeróbicas gram negativas estão envolvidas em desenvolvimentos patológicos na região peri-implantar (ADONOGIANAKI et alii, 1995).

As bactérias mais importantes envolvidas na doença peri-implantar são: Actinobacillus actinomycetencomitans (Aa), Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedius, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium, Candidas albicans e espiroquetas. A presença de espiroquetas pode ser um indicador da presença de uma flora com características anaeróbicas (RAMS & LINK, 1983; RAMS et alii, 1984; BECKER et alii, 1990; ALCOFORADO et alli, 1991; BAUMAN et alii, 1992; EKE et alii, 1995).

A maneira pela qual as amostras de placa são coletadas pode ser responsável por diferenças observadas. Os resultados entre a coleta feita com pontas de papel (PP) com outros métodos foram comparados.

Todos os autores (100%) que usaram PP observaram a presença de Prevotella intermedius, 66% coletaram Aa e 33% foram capazes de observar espiroquetas e Porphyromonas gingivalis. Porém, trabalhos que não utilizaram PP, Prevotella intermidius só foi observada em 20%, e espiroquetas foram observadas em 80% destes trabalhos.

Sendo assim, parece espiroquetas são melhor detectadas quando amostras não s‹o coletadas com PP. Porém, parece ser a PP a melhor maneira de coletar Prevotella intermedius.

Concluindo, os estudos sugerem que:

(1) a flora dos tecidos peri-implantares saudáveis é semelhante aquela observada ao redor de dentes naturais e

(2) a doença peri-implantar pode ser considerada uma infecção sítio-específica com microorganismos comumente associados a periodontite em dentes naturais.

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Artigo aceito para publicação na revista da SOBRAPE (Sociedade Brasileira de Periodontia).