Laser de baixa intensidade na cicatrização periodontal

THE influence OF non-surgical periodontal treatment OVER THE elements of the blood, lipidic profile and glucose of patients suffering from chronic periodontitis

Marília da S. P. Bittencourt*

Carlos Marcelo da S. Figueredo**

Ricardo Guimarães Fischer***

RESUMO

Estudos epidemiológicos sugerem que as doenças periodontais são capazes de influenciar a ocorrência e a severidade de determinadas alterações e doenças sistêmicas. Evidências sobre alterações hematológicas decorrentes da infecção periodontal também têm sido apresentadas. O objetivo deste estudo foi verificar se o tratamento periodontal não cirúrgico exercia influência sobre os elementos celulares do sangue, perfil lipídico e glicose de pacientes com periodontite crônica. 10 pacientes (49,7 ± 8,8 anos) foram submetidos, previamente ao tratamento periodontal e 30 dias após o mesmo, à coleta de 10ml de sangue periférico, através dos quais foram avaliados elementos celulares das séries branca e vermelha, número de plaquetas, VHS, lipidograma e glicose. Os parâmetros clínicos utilizados foram o Índice de Placa (IP) de Silness & Löe (1964), o Índice Gengival (IG) de Löe (1967), Sangramento à Sondagem (SS), Profundidade de Bolsa à Sondagem (PBS), e o Nível de Inserção à Sondagem (NI). 30 dias após a conclusão do tratamento periodontal não cirúrgico foi realizada reavaliação e constatada melhora significativa (P<0,001) de todos  os  parâmetros  clínicos  supracitados.  A hemoglobina (P=0,03) e a glicose (P=0,02) sofreram redução significante, enquanto que o número de hemácias (P=0,06) e o hematócrito (P=0,08), apesar de reduzidos, não sofreram mudanças estatisticamente significativas. O colesterol total e o LDL apresentaram aumento após o tratamento (P=0,09 e P=0,06, respectivamente), porém, não significativo, enquanto que os demais parâmetros não sofreram alterações significativas (P>0,1). Através destes resultados concluímos que o tratamento periodontal não cirúrgico foi bem sucedido no controle da periodontite crônica e que após o mesmo a hemoglobina e a glicose sofreram redução estatisticamente significativa, enquanto que as hemácias e o hematócrito apresentaram uma tendência à redução e o  colesterol total e o LDL apresentaram uma tendência ao aumento.

* Mestranda em Periodontia da UERJ

** Professor Adjunto da Disciplina de Periodontia da UERJ

*** Professor Titular da Disciplina de Periodontia da  UERJ

palavras chaves: periodontite; leucócitos; hemácias; lipídios; glicose

ABSTRACT

Epidemiologic studies suggest that periodontal diseases are able to influence the occurrence and the severity of some systemic diseases. Hematological changes from periodontal infection have also been presented. The aim of this study was to check if the non-surgical periodontal treatment influenced the cell elements of the blood, lipidic profile and glucose of patients suffering from chronic periodontitis. 10 patients (49,7 ± 8,8 years) were submitted, before the periodontal treatment and 30 days after it, to the collect of 10ml of peripheric blood, through which cell elements of white and red series, number of platelets, ESR, lipidogram and glucose were assessed. The used clinical parameters were Plaque Index (PI) by  Silness and Löe (1964), Gingival Index (GI) by Löe (1967), Bleeding on Probing (BOP), Pocket Probing Depth (PPD) and Attachment Level (AL). 30 days after the end of the non-surgical periodontal treatment an assessment was done and a striking improvement was noticed (P<0,001) of all of the above clinical parameters. The hemoglobin (P=0,03) and the glucose (P=0,02) showed statistic reduction while the number of erythrocytes (P=0,06) and the hematocrit (P=0,08) suffered reduction but without significance. The total cholesterol and the LDL increased after the treatment (P=0,09 and P=0,06, respectively), but without significance, while the other parameters didn’t experience important changes (P>0,1). Through these results we come to the conclusion that the non-surgical basic therapeutics was effective in controlling chronic periodontitis and after it the hemoglobin and the glucose suffered significant reduction while the erythrocytes and the hematocrit showed a trend to reduction and the total cholesterol and the LDL displayed a tendency to increase.

KEY WORDS: periodontitis; leucocytes; erythrocytes; plasma lipids; blood glucose

A periodontite crônica é uma doença infecciosa que causa uma inflamação dos tecidos de suporte do dente, levando a perda progressiva destes tecidos. A placa bacteriana é a responsável pelo surgimento e manutenção da doença, mas mecanismos de defesa do hospedeiro são reconhecidos por desempenhar um importante papel na sua patogênese (AAP, 1999). Pode ser modificada por determinados fatores, como o fumo e o stress, e supostamente por certas doenças sistêmicas, como certas disfunções neutrofílicas e o diabetes mellitus (GENCO, 1996). Apesar do reconhecimento de que tais doenças sistêmicas são capazes de aumentar o risco à periodontite, apenas recentemente começaram a surgir evidências,  ainda em fase de investigação, de que infecções da cavidade bucal, notadamente as doenças periodontais, são capazes de influenciar a ocorrência e a severidade de determinadas alterações e doenças sistêmicas, incluindo alterações cardiovasculares (MATTILA et al., 1989), acidentes vasculares cerebrais (DeSTEFANO et al., 1993) e parto prematuro (OFFENBACHER et al., 1996). Poucos estudos, no entanto, têm analisado alterações plasmáticas em pacientes periodontais e, quando realizados, seus resultados mostram-se ainda contraditórios (KWEIDER et al, 1993; FREDERIKSSON, 1999; WAKAI et al., 1999; LOOS et al., 2000; CHRISTAN et al. 2002). Trabalhos como os de HUTTER et al. (2001) mostram que pacientes portadores de periodontite de moderada à severa, quando comparados a controles saudáveis, apresentam menor número de eritrócitos e níveis mais baixos de hematócrito e hemoglobina, o que justificaria a inclusão desses pacientes em um quadro sistêmico de Anemia Relacionada a Doenças Crônicas (ACD). A ação sistêmica de citoquinas, principalmente IL-1, IL-6 e TNFα geradas nos sítios de inflamação, necrose e regenerações teciduais, são reconhecidas por causar diminuição da eritropoiese (VREUGDENHIL, et al., 1992; FAILACE, 2003). Alguns trabalhos (WAKAI et al. 1999; WORCH, LISTGARTEN & KOROSTOFF, 2001), no entanto, alegam que a anemia não pode ser identificada como uma conseqüência sistêmica da periodontite uma vez que não foi encontrada correlação significativa entre estas patologias. Já o elevado número de leucócitos relacionado à periodontite já foi observado em vários estudos (ENSRUD & GRIM,1992; KOWOLIK et al., 1992; WEIDER et al., 1993; CHRISTGAU et al., 1998; WAKAI et al.,1999; LOOS et al., 2000; Worch, Listgarten & Korostoff, 2001; CHRISTAN et al., 2002).

Apesar de já se terem passados mais de 50 anos desde os primeiros relatos sobre as mudanças na concentração do colesterol durante o curso de uma infecção (ALVAREZ & RAMOS, 1986), pesquisas relacionadas aos efeitos da doença periodontal sobre o metabolismo dos lipídios continuam escassas. As anormalidades sobre os lipídios mais comumente observadas, induzidas por infecções, são o aumento dos triglicerídios (GALLIN et al., 1969; KERTTULA et al, 1984; ALVAREZ & RAMOS, 1986; CUTLER et al., 1999; LÖSCHE et al., 2000) e dos níveis da lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL), e a diminuição dos níveis de lipoproteína de alta densidade (HDL) (KERTTULA, 1984; ALVAREZ & RAMOS, 1986; BUHLIN et al., 2003). Uma diminuição dos níveis de colesterol total e de lipoproteína de baixa densidade (LDL) também têm sido reportada (ALVAREZ & RAMOS, 1986). As mudanças observadas no LDL e HDL parecem se relacionar com a severidade da infecção, enquanto que outros parâmetros, como os triglicerídios e o VLDL parecem não estar relacionados (LOPES-VIRELLA, 1993). A exposição sistêmica às baixas doses de endotoxinas pode ser responsável pela liberação sistêmica de  IL1-ß e TNFα e, assim, alterar o metabolismo das gorduras e provocar um aumento nos níveis de triglicerídios e conseqüentemente causar hiperlipidemia (GALLIN, KAYE & O’LEARY, 1969; IACOPINO & CUTLER, 2000).

Pacientes portadores de diabetes mellitus têm sua suscetibilidade à infecções aumentada. A presença desta doença aumenta a prevalência e severidade da periodontite independente dos efeitos da idade ou higiene oral (MILLER et al., 1992). Em relação a situação inversa, existem poucos dados disponíveis acerca do tratamento periodontal favorecer ou não controle metabólico do diabetes. Alguns trabalhos (MILLER et al., 1992; GROSSI et al.,1997) mostram resultados favoráveis, enquanto que outros (ALDRIDGE et al.,1995; SMITH et al., 1996; CHRISTGAU et al., 1998) apresentam resultados desfavoráveis. O presente estudo verificou se o tratamento periodontal não cirúrgico exercia influência sobre os elementos celulares das séries branca e vermelha do sangue, perfil lipídico e glicose de pacientes portadores de periodontite crônica.

MATERIAIS E MÉTODOS

Seleção de pacientes

Foram selecionados 10 pacientes portadores de periodontite crônica generalizada, 7 mulheres e 3 homens (49,7 ± 8,8 anos; variação 37-67 anos), classificados de acordo com a Academia Americana de Periodontia (AAP) de 1999. Os pacientes selecionados foram encaminhados pela Clínica de Diagnóstico Bucal da Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) para tratamento periodontal. Nenhum deles apresentava patologia sistêmica relatada e não haviam utilizado antibióticos, anti-inflamatórios ou qualquer outro tipo de medicação que pudesse ter efeito adverso direto sobre o periodonto nos seis meses anteriores ao início do estudo. As pacientes que participaram do estudo não estavam grávidas ou eram lactentes. Todos possuíam no mínimo 10 dentes e pelo menos 18 sítios com perda de inserção igual ou superior a 4 mm, evidência radiográfica de perda óssea vertical e horizontal em múltiplos sítios e inflamação generalizada. Todos relataram ainda não terem sido submetidos a tratamento periodontal prévio. O objetivo do estudo foi explicado e um termo de consentimento foi assinado por todos. O protocolo deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Pedro Ernesto.

Parâmetros clínicos utilizados

Os exames clínicos incluíram: (1) Índice de Placa (IP) de Silness & Löe (1964); (2) Índice Gengival (IG) de Löe (1967); (3) Medida de Profundidade de Bolsa à Sondagem (PBS), caracterizada pela distância da margem gengival até o fundo da bolsa ou sulco; (4) Medida do Nível de Inserção à Sondagem (NI), caracterizadas pela distância da junção amelo-cementária até o fundo  da bolsa ou sulco. Foram ainda registrados e classificados, segundo Hamp et al. (1975), todos os sítios com envolvimento de furca. O exame periodontal foi realizado por um único examinador. Todas as medidas de PBS e NI foram determinadas com o mesmo tipo de sonda periodontal, manual, do tipo Williams (15mm com intervalos de 1mm) da marca Trinity®. Tais medidas foram realizadas em seis pontos (mesio-vestibular, bucal, disto-vestibular, mesio-lingual/palatino, lingual/palatino e disto-lingual/palatino) de todos os dentes presentes. Para o monitoramento longitudinal dos pacientes foram confeccionadas moldeiras individuais de acetato (placas de 1,0mm, BIOART®) que foram marcadas com o objetivo de padronizar os locais de sondagem para reavaliações futuras. Todos os pacientes foram submetidos a exame radiográfico periapical completo.

Dados relativos à coleta de sangue

Previamente ao tratamento periodontal e 30 dias após o mesmo (reavaliação), os pacientes foram submetidos à coleta de 10 ml de sangue periférico, depositado em tubo vacutainer contendo EDTA, através de punção venosa realizada sob condições padronizadas, ou seja, todos os exames foram realizados no mesmo laboratório, entre 08:00 e 09:00h, após um jejum mínimo de 12 horas, pelo mesmo técnico de enfermagem, em posição sentada e em cadeira apropriada.

Tratamento periodontal

Todos os pacientes foram submetidos a tratamento periodontal não-cirúrgico que consistiu de instrução de higiene oral e controle de placa, raspagem supragengival, polimento coronário, raspagem subgengival e alisamento radicular. A raspagem supragengival foi realizada através de instrumentos manuais (curetas do tipo McCall American Eagle® e Hu-Friedy®) e ultra-sônicos (Bob Cat®, Dentsply), enquanto que a raspagem subgengival e o alisamento radicular foram feitos somente através de instrumentos manuais (curetas dos tipos Gracey e McCall American Eagle® e Hu-Friedy®, e limas de Hirschfeld, Trinity®). A afiação do instrumental era feita previamente às raspagens e durante o procedimento, sempre que necessário. Todo o tratamento foi realizado por um único operador.

Reavaliações clínicas

Consulta para reavaliação foi feita 30 dias após o término do tratamento. Com o auxílio de moldeiras individuais de acetato, novas medidas de PBS e NI foram realizadas. Os índices de placa (IP) e gengival (IG) também foram registrados. Raspagem supragengival, polimento coronário e reforço das medidas de higiene oral foram executados, quando necessário.

Análises laboratoriais

As células e índices da série vermelha, da série branca e as plaquetas, foram determinados através de contagem eletrônica (HST Sysmex). A velocidade de hemossedimentação (VHS) foi obtida através de microfotometria capilar automatizada. O colesterol total (COL), o colesterol HDL, o colesterol LDL, o colesterol VLDL e os triglicerídeos foram obtidos através do método colorimétrico-enzimático (Automação, MODULAR Roche). A glicose foi obtida através do método GOD-PAD (Automação, Roche)

Análises estatísticas

Teste não paramétrico pareado foi utilizado. O teste de Wilcoxon foi usado para comparar valores obtidos nos diferentes exames clínicos (inicial e 30 dias). O nível de significância foi determinado em 5% (P<0,05).

RESULTADOS

Quando comparados os valores médios (± desvio padrão) dos dados clínicos (IP, IG, SS, PBS, NI e furca), iniciais e pós-tratamento, dos 10 pacientes selecionados, é possível verificar melhora estatisticamente significativa (P<0,001) dos valores de IP, IG, SS e PBS (Tabela 1). Melhora semelhante pode ser observada nos sítios com NI > 7mm, porém, àqueles com NI de 4-5mm e de 6-7mm a  redução foi considerada estatisticamente não significativa (P=0,2 para ambos). Em relação aos sítios com envolvimento de furca, não foi verificada diminuição significativa para os de classe I (P=0,3), enquanto que para os de classes II e III a diminuição observada  foi significante (P=0,03). Em relação aos dados hematológicos, através da comparação dos valores médios (± desvio padrão), iniciais e pós-tratamento, dos 10 pacientes avaliados, é possível verificar uma diminuição significativa dos níveis de hemoglobina (P=0,03) e de glicose (P=0,02) após o tratamento periodontal (Tabela 2), enquanto que o número de hemácias e o hematócrito apresentaram uma tendência à redução (P=0,06 e P=0,08, respectivamente). As demais células da série branca, as plaquetas e o VHS não sofreram alterações significantes (P>0,1). Quanto ao lipidograma, o colesterol total e o LDL apresentaram uma tendência ao aumento (P=0,09 e P=0,06, respectivamente), enquanto que os demais parâmetros não sofreram alterações significantes (P>0,1).

DISCUSSÃO

Neste estudo foi observada uma diminuição estatisticamente significativa dos níveis de hemoglobina após o tratamento, apesar de seus valores estarem dentro dos padrões de normalidade tanto antes quanto depois do mesmo. A relação entre a periodontite e a anemia vem sendo investigada há algum tempo sem, no entanto, atingir resultados satisfatórios (WAKAI et al., 1999; WORCH, LISTGARTEN & KOROSTOFF, 2001). Trabalhos como o de HUTTER et al. (2001),  no entanto, mostram que pacientes portadores de periodontite de moderada à severa, quando comparados a controles saudáveis, apresentam níveis mais baixos de hemoglobina e hematócrito, e menor número de eritrócitos, compatível com o quadro sistêmico de ACD.

Não foi diagnosticado nenhum caso de diabetes ou condição pré-diabética entre os pacientes deste trabalho, apesar de outros (LÖSCHE et al., 2000) relatarem associação positiva entre pacientes periodontais e níveis aumentados de glicose. Melhora significativa no controle metabólico do diabetes foi conseguida após tratamento mecânico periodontal associado à administração de antibióticos via sistêmica (MILLER et al., 1992; GROSSI et al., 1997), enquanto que apenas o tratamento periodontal mecânico mostrou não exercer qualquer efeito sobre o controle metabólico do diabetes (ALDRIDGE et al., 1995; SMITH et al., 1996; CHRISTGAU et al.,1998). No presente trabalho foi verificada uma diminuição estatisticamente significativa dos níveis de glicose, apesar destes encontrarem-se dentro dos limites de normalidade, tanto antes como após o tratamento periodontal. Através dos resultados deste trabalho foi possível concluir o tratamento periodontal não cirúrgico foi efetivo no controle da doença periodontal, mas que somente a hemoglobina e os níveis de glicose sofreram alteração significativa após o mesmo. O aumento do número da amostra estudada e reavaliações a longo prazo tornam-se necessárias a fim de confirmar tais achados.

Neste trabalho também não foi possível identificar alterações significativas relacionadas ao perfil lipídico dos pacientes. O colesterol total, o LDL e o VLDL apresentaram um pequeno aumento após o tratamento, enquanto que os triglicerídios e o HDL sofreram diminuição, porém, sem significado estatístico. Antes e após o tratamento seus valores médios encontravam-se dentro dos limites de normalidade, não sendo diagnosticada nenhuma alteração patológica importante entre os pacientes. Alguns trabalhos relacionam positivamente  a presença da periodontite com o aumento do colesterol total  (CUTLER et al.,1999; LÖSCHE et al., 2000; KATZ, 2002), LDL (LÖSCHE et al., 2000; KATZ, 2002) e triglicerídios (CUTLER et al.,1999), apesar destes últimos reconhecerem que esta alteração possa ser conseqüência de uma dieta ruim, uma vez que registros a seu respeito não foram feitos. Por outro lado, outros trabalhos não encontraram  diferença entre pacientes com periodontite e controles saudáveis em relação à concentração de  colesterol total (LOOS et al., 2000; BUHLIN et al., 2003) e colesterol total e glicose (CHRISTGAU et al.,1998).

As células da série branca do sangue permaneceram dentro dos valores de normalidade antes e após o tratamento, não sendo observada alteração significativa das mesmas. O elevado número de leucócitos relacionado à periodontite já foi observado em vários estudos (KWEIDER et al., 1993; CHRISTGAU et al., 1998; WAKAI et al.,1999; Worch, Listgarten & Korostoff, 2001) e ainda em decorrência de neutrofilia (ENSRUD & GRIM,1992; KOWOLIK et al., 1992; LOOS et al., 2000; CHRISTAN et al., 2002;) e  de monocitose (BUHLIN et al., 2003).

Pelos métodos aplicados e pelos resultados obtidos após o tratamento periodontal, foi possível concluir que o tratamento periodontal não cirúrgico foi eficaz no controle da doença periodontal e que a hemoglobina e a glicose apresentaram diminuição estatisticamente significativa. As hemácias e o hematócrito apresentaram uma tendência à redução enquanto que o  colesterol total e o LDL apresentaram uma tendência ao aumento. As células da série branca, as plaquetas e o VHS não sofreram alterações significativas.

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Tabela 1 – Comparação dos valores médios (± desvio padrão) para Índice de Placa (IP), Índice Gengival (IG), Sangramento à Sondagem (SS), Número e Porcentagem de Sítios com Profundidade de Bolsa à Sondagem (PBS), Número e Porcentagem de Sítios com Nível de Inserção (NI), Número e Porcentagem de Sítios com Envolvimento de Furca Classes I, II e III, iniciais e pós-tratamento (30 dias) (n=10).

PRÉ-TRATAMENTO

PÓS-TRATAMENTO

PARÂMETROS CLÍNICOS

MÉDIA (± DP)

MÉDIA (± DP)

P

No. Dentes

22,2 (± 4,7)

21,6 (± 5,1)

0,1

No. Sítios

140,4 (± 33,5)

136,2 (± 36,2)

0,06

IP (%sítios >/=2)

29,2 (± 13,1)

12,8 (± 6,8)

< 0,001

IG (%sítios >/=2)

66,3 (± 17,9)

25 (± 14,3)

< 0,001

SS (%)

41,4 (± 17,8)

9,1 (± 6)

< 0,001

%bolsas 4-5mm

25,7 (± 10)

16,1 (± 9,5)

< 0,001

No. sítios (PBS) 4-5mm

36 (± 19)

23,2 (± 16,6)

< 0,001

%bolsas 6-7mm

11,8 (± 8,2)

2,3 (± 2,3)

< 0,001

No. sítios (PBS) 6-7mm

16,3 (± 11,9)

3,4 (± 3,4)

< 0,001

%bolsas > 7mm

4,7 (± 3,5)

0,5 (± 0,8)

< 0,001

No. sítios (PBS) >7mm

6,3 (± 4,7)

0,8 (± 1,3)

< 0,001

% sítios (NI) 4-5mm

22,1 (± 9,6)

24,9 (± 9,9)

0,2

No. sítios (NI) 4-5mm

36,2 (± 15,9)

34,3 (± 17,5)

0,2

% sítios (NI) 6-7mm

13,6 (±

12,2 (± 11)

0,3

No. sítios (NI) 6-7mm

18,8 (± 11,8)

16,5 (± 16,7)

0,2

% sítios (NI) > 7mm

12,7 (± 12,5)

6,8 (± 8,3)

0,002

No. Sítios (NI)>7mm

16,7 (± 18,3)

8,8 (± 12,7)

0,001

% furca CL I

0,9 (± 1,3)

0,7 (± 1)

0,3

No. FURCA CL I

1,4 (± 2,1)

1,1 (± 1,4)

0,3

%furca CL II/III

1 (± 0,9)

0,6 (± 1)

0,03

No. FURCA CL II/III

1,5 (± 1,2)

0,9 (± 1,3)

0,04

p: diferença estatística calculada pelo Wilcoxon signed-rank test.

Tabela 2 – Comparação dos valores médios (± desvio padrão) para os dados hematológicos iniciais e pós-tratamento (30 dias) (n=10)

PRÉ-TRATAMENTO

PÓS-TRATAMENTO

PARÂMETROS HEMATOLÓGICOS

MÉDIA (±DP)

MÉDIA (±DP)

P

Série Vermelha

Hemácias (milhões/mcl)

4,73 (± 0,34)

4,56 (± 0,39)

0,06

Hemoglobina (g/dl)

13,88 (± 1,35)

13,31 (± 1,43)

0,03

Hematócrito (%)

41,51 (± 2,88)

40,03 (± 3,62)

0,08

Série Branca

Leucócitos (mil/mcl)

6,28 (± 2,11)

6,78 (± 2,07)

0,2

Eosinófilos (%)

2,80 (± 1,39)

3,10 (± 2,02)

0,5

Bastões (%)

2,40 (± 0,84)

2,00 (± 0,66)

0,2

Segmentados (%)

51,80 (± 6,23)

53,60 (± 8,57)

0,6

Linfócitos (%)

33,80 (± 5,37)

34,40 (± 6,43)

0,7

Monócitos (%)

8,70 (± 2,86)

6,70 (± 1,88)

0,1

Setor Plaquetário

Plaquetas (mil/mcl)

278,80 (± 71,34)

273,20 (± 75,73)

0,3

VHS (mm na 1a. hora)

16,10 (± 9,23)

12,30 (± 9,77)

0,1

Lipidograma

Colesterol (mg/dl)

220,90 (± 30,87)

233,40 (± 37,93)

0,09

Triglicerídeos (mg/dl)

196,90 (± 112,22)

181,60 (± 78,14)

0,3

HDL (mg/dl)

48,70 (± 13,23)

47,20 (± 10,48)

0,9

VLDL(mg/dl)

34,55 (±17,32) **

36,40 (± 15,73)

0,8

LDL (mg/dl)

135,22 (± 34,25) **

149,80 (± 36,47)

0,06

IND CASTELLI I

4,92 (± 1,72)

5,16 (± 1,35)

0,3

IND CASTELLI II

3,00 (± 1,36) **

3,31 (± 1,02)

0,1

Glicose (mg/dl)

97,10 (± 14,05)

89,60 (± 10,64)

0,02

** n=9

P: diferença estatística calculada pelo Wilcoxon signed-rank test

Professor Adjunto de Periodontia: UERJ – UNIGRANRIO – PUC-RJ

email: cmfigueredo@hotmail.com
Classifaction system for periodontal diseases and conditions

I.                   Gingival diseases
A.  Dental plaque-induced gingival diseases

1.       Gingivitis associated with plaque only

a.       without other local contributing factors

b.       with local contributing factors

2.       Gingival diseases modified by systemic factors

a.       associated with the endocrine system

1)      puberty-associated gingivitis

2)      menstrual cycle-associated gingivitis

3)      pregnancy-associated

a.       gingivitis

b.       pyogenic granuloma

4)      diabetes mellitus associated-gingivitis

b.   associated with blood dyscrasias

1)      leukemia

2)      other

3.       Gingival diseases modified by medications

a.           drug-influenced gingival diseases

1)       drug-influenced gingival enlargment

2)       drug-influenced gingivitis

a)       oral contraceptive-associated gingivitis

b)       other

4.       Gingival diseases modified by malnutrion

a.            ascorbic acid-deficiency gingivitis

b.            other

B.           Non-plaque-induced gingival lesions

1.        Gingival diseases of specific bacterial origin

a.            Neisseria gonorrhea-associated lesions

b.            Treponema pallidum-associated lesions

c.            Streptococcal species-associated lesions

d.           Other

2.        Gingival diseases of viral origin

a.              herpesvirus infections

1)         primary herpetic gingivostomatitis

2)         recurrent oral herpes

3)         varicella-zoster infections

b.       other

3.        Gingival diseases of fungal origin

a.              Candida-species infections

1)           generalized gingival candidosis

b.              linear gingival erythema

c.              histoplasmosis

d.             other

4.        Gingival lesions of generic origin

a.                hereditary gingival fibromatosis

b.               other

5.        Gingival manifestations of systemic conditions

a.            mucocutaneous disorders

1)         lichen planus

2)         pemphigoid

3)         pemphigus vulgaris

4)         erythema multiforme

5)         lupus eythematosus

6)         drug-induced

7)         other

b.        allergic reactions

1)              dental restorative materials

a)       mercury

b)       nickel

c)       acrylic

d)       other

2)              reaction attributable to

a)        toothpastes/dentifrices

b)        mouthrinses/mouthwashes

c)        chewing gum additives

d)        foods and additives

3)              other

6.        Traumatic lesions (factitious, iatrogenic, accidental)

a.          chemical injury

b.         physical injury

c.          thermal injury

7.        Foreign body reactions

8.        Not otherwise specified (NOS)

II        Chronic Periodontitis

A.             Localized

B.              Generalized

III       Aggressive Periodontitis

A.                Localized

B.               Generalized

IV       Periodontitis as a manifestation of systemic diseases

A.             Associated with hematological disorders

1.          Acquired neutropenia

2.          Leukemias

3.          Other

B.              Associated with genetic disorders

1.          Familial and cyclic neutropenia

2.          Downs syndrome

3.          Leukocyte adhesion deficiency syndromes

4.          Papillon-Lefèvre syndrome

5.          Chediak-Higasi syndrome

6.          Histiocytosis syndromes

7.          Glycogen storage disease

8.          Infantile genetic agranulocytosis

9.          Cohen syndrome

10.      Ehlers-Danlos syndrome (Types IV and VII)

11.      Hypophosphatasia

12.      Other

C.              Not otherwise specified (NOS)
V          Necrotizing periodontal disease

A.            Necrotizing ulcerative gingivitis (NUG)

B.             Necrotizing ulcerative periodontitis (NUP)
VI         Abscesses of the Periodontium
A.              Gingival abscess
B.               Periodontal abscess

C.              Pericoronal abscess
VII       Periodontitis Associated with Endodontic Lesions

A.               Combined periodontic-endodontic lesions

VIII       Developmental or Acquired Deformities and Conditions

A.              Localized tooth-related factors that modify or predipose to

plaque-induced gingival diseases/periodontitis

1.            Tooth anatomic factors

2.            Dental restorations/appliances

3.            Root fractures

4.            Cervical root resorption and cemental tears

B.        Mucogingival deformities and conditions around teeth

1.              Gingival/soft tissue recession

a.        facial or lingual surfaces

b.         interproximal (papillary)

2.              Lack of keratinized gingiva

3.              Decreased vestibular depth

4.              Aberrant frenum/muscle position

5.              Gingival excess

a.          pseudopocket

b.         inconsistent gingival margin

c.          excessive gingival display

d.         gingival enlargement

6.              Abnormal color

C.         Mucogingival deformities and conditions on edentulous ridges

1.             Vertical and/or horizontal ridge deficiency

2.             Lack of gingival/keratinized tissue

3.             Gingival/soft tissue enlargement

4.             Aberrant frenum/muscle position

5.             Decreased vestibular depth

6.             Abnormal color
D.                Occlusal trauma

1.             Primary occlusal trauma
2.             Secondary occlusal trauma

CRISTIANE SANTOS DA GAMA 1

RICARDO GUIMARÃES FISCHER2

CARLOS MARCELO DA SILVA FIGUEREDO 3

1.  Especialista em Periodontia – PUC-RJ

2.  Professor Titular de Periodontia: UERJ –PUC-RJ

3. Professor Adjunto de Periodontia: UERJ – UNIGRANRIO – PUC-RJ

Endereço para correspondência:

Prof. Carlos Marcelo da Silva Figueredo, PhD

Instituto de Odontologia da PUC-RJ,

Rua Marquês de São Vicente, 389 Gávea, Rio de Janeiro –RJ
email: cmfigueredo@hotmail.com

RESUMO

O nosso objetivo foi revisar a literatura sobre as influências genéticas na doença periodontal, onde foram analisados: (1) as mudanças no paradigma da doença, (2) a susceptibilidade genética e possíveis genes importantes para o desenvolvimento da mesma, (3) o real valor dos testes genéticos, e (4) a futura influência do projeto genoma. Infelizmente, não existem desordens genéticas que possam ser usadas como marcadores da periodontite severa. Entretanto, como a periodontite é caracterizada como uma resposta inflamatória contra o agente agressor, e acreditando-se na hipótese de que a transição de uma gengivite para uma periodontite possa ser causada por uma resposta inflamatória aberrante, as substâncias pró-inflamatórias passaram a ser fortes candidatos a gerar essa transição. Além disso, o recente progresso no mapeamento genético humano nos mostraram promessas que facilitarão as novas estratégias à mapear os genes que tornam o indivíduo mais suscetível a doenças crônico-inflamatórias, como é o caso da periodontite. Sendo assim, podemos concluir que a correlação dos polimorfismos genéticos na resposta imune com os fenótipos de certos grupos de pacientes, como demonstrado pelo receptor Fcg RIIA nas periodontites agressivas e a IL-1 nas periodontites crônicas, parece sustentar a mais promissora aplicação dos determinantes genéticos para as periodontites.

Palavras chaves: genética; doença periodontal.

ABSTRACT

The aim of this study was to make a review of the literature about genetic influences in the periodontal disease. We discuss a shift paradigm in the periodontal disease, important genes in periodontitis, the real value of genetic tests and the genome project influences. Unfortunately, there are no genetic disorders that can be used as periodontitis markers. However, as periodontitis is an inflammatory response and believing in the hypothesis that the transition of gengivitis to periodontitis can be caused by the disproportionate inflammatory response, the pro-inflammatory substances become strong candidates to perform this transition. Furthermore, the recent progress in the marker development and the human genetic mapping show promises that will help news strategies to map genes that render a person susceptibility to the periodontal disease.

Key words: genetic; periodontal disease.

INTRODUÇÃO

A doença periodontal pode ser considerada como uma das diferentes doenças que para certos indivíduos é relativamente de alto risco (Johnson et al., 1988). Em grupos de pacientes de alto risco, fatores do hospedeiro apresentam um importante papel na susceptibilidade à doença periodontal, e esse risco pode ser designado pôr fatores genéticos.

Evidentes considerações sugerem que as bases genéticas para a doença periodontal agressiva consistem em uma doença genética que envolve apenas um único gene de caracter hereditário (Potter, 1991; Wilson & Kalmar, 1996). Já o suporte para a susceptibilidade genética na forma mais comum da periodontite crônica está aumentando a sugestão de que é uma doença multifatorial padrão (Kornman, 2001).

O propósito do presente trabalho foi revisar a literatura sobre as influências genéticas na doença periodontal, onde discutimos as mudanças no paradigma da doença, a susceptibilidade genética e os possíveis genes importantes para o desenvolvimento da doença, o real valor dos testes genéticos e a futura influência do projeto genoma.

REVISÃO DA LITERATURA

Mudanças no paradigma da doença periodontal:

Estudos epidemiológicos e moleculares da flora microbiana oral sugerem que fatores microbianos são necessários para causar a doença, porém esses fatores apenas não são os responsáveis pela presença e severidade da doença periodontal. Nos últimos anos, elementos da susceptibilidade do hospedeiro, como a resposta imune ou doenças sistêmicas, e fatores ambientais não microbianos como o fumo, tem demonstrado serem importantes contribuidores para o desenvolvimento da doença periodontal (Offenbacher et al., 1993).

Aprimorando os conceitos a respeito das causas da doença fica mais complicado porque a doença periodontal tem muitas características de doenças complexas, o que torna difícil os estudos genéticos. Essas características incluem a dificuldade de avaliar e classificar o fenótipo da doença, a natureza da doença e as interações complexas do hospedeiro: fatores genéticos, microbianos e ambientais (Potter, 1991). No entanto, as ferramentas usadas nas pesquisas tornaram possível iniciar a identificação e a seleção de elementos específicos na susceptibilidade e desenvolvimento da doença periodontal.

Talvez, o mais significante aspecto na mudança do paradigma da doença tem sido realizado na centralização da susceptibilidade do hospedeiro como na modificação do resultado clínico da bactéria patogênica (Sofaer, 1990; Hart, 1994; Offenbacher, 1996). Essa mudança na perspectiva e a introdução de novas pesquisas estatísticas e bio-moleculares, tem produzido uma renovada ênfase na busca de componentes genéticos na susceptibilidade da doença periodontal.

Evidências para a susceptibilidade genética à doença periodontal:

Evidências para a susceptibilidade genética à doença periodontal resultam de múltiplas origens, incluindo a agregação familiar, estudos genéticos formais para a periodontite agressiva, a associação da periodontite com certas doenças hereditárias mendelianas, e estudos da periodontite crônica em gêmeos.

Hassel & Harris (1995), têm sustentado o esclarecimento das revisões de estudos em gêmeos sugerindo que um componente significante para o risco à periodontite é a genética. A identificação de fatores genéticos que controlam a resposta imune à variadas infecções microbianas tanto em murines quanto em humanos tem aumentado a ênfase da determinação genética na resposta do hospedeiro (Malo & Skamene, 1994; Malo et al., 1994). Um suporte adicional para a contribuição genética na periodontite revelou a identificação de certos polimorfismos genéticos que estão relacionados com os fenótipos da resposta imune achados em certos grupos de pacientes periodontais.

Genes importantes para a doença periodontal:

Várias características da resposta imune tem sido associada com formas clínicas da periodontite, e para alguns desses fatores a determinação genética é conhecida. Entretanto, isto é diferente do polimorfismo genético onde todos os determinantes genéticos comunicam diferentes susceptibilidades para a doença periodontal, onde múltiplos genes poderão ser considerados de grande importância e o conhecimento desses genes pode permitir a determinação da susceptibilidade individual.

Em geral, um gene pode ser considerado como candidato para o papel causador ou modificador da periodontite se processos fisiológicos determinados pêlos genes estiverem associados com a presença ou severidade da doença.

Regulação imune da produção de imunoglobulina G2:

Os anticorpos de IgG2 que reagem com LPS e carboidratos bacterianos têm sido relatados pôr serem a imunoglobulina dominante tanto nas periodontites agressivas como na periodontite crônica (Wilson & Hamilton, 1995; Ishikawa et al., 1997).

Diferentes números do mecanismo biológico podem estar envolvidos com a variação do nível de IgG2, sugerindo a possibilidade do envolvimento genético e ambiental. Pôr exemplo, subclasses de IgG são fortemente influenciadas pelas citocinas como também as variações intrínsecas na população de células B (Christersson et al., 1992).

Os elevados níveis de IgG2 relatados na periodontite agressiva localizada são condições apresentadas como fundamentais na diferença da resposta dos leucócitos. Especificamente, as células B para esses pacientes apresentam predisposição para produzir altos níveis de IgG2, mas essa resposta parece estar diferenciada, em grande parte pêlos monócitos (Zhang et al., 1996). Isto suporta a hipótese de que o aumento de IgG2 poderia fornecer proteção suficiente contra a disseminação do Aa. A ótima eficiência fagocitária da periodontite agressiva localizada, que contém anticorpos de IgG2, tem sido apresentada pêlos neutrófilos que necessitam da expressão de receptores Fcg capazes de reconhecer as subclasses do anticorpo.

Receptor FcgRIIa – Receptor CD32:

Variações alélicas no receptor Fcg conferem capacidade distintas de fagocitose, contanto que o mecanismo de defesa esteja mais susceptível a infeções microbianas. Polimorfismos nos receptores Fc, localizados na superfície das células fagocitárias, tem sido mostrados pôr serem importantes determinantes da susceptibilidade à infecções (Sanders et al., 1995). O gene do receptor FcgRIIa da imunoglobulina tem sido mapeado no cromossoma 1 (Grundy et al., 1989), e o gene do receptor FcgRIIA tem dois alelos conhecidos, onde apresentam diferenças significantes na capacidade de se ligar a IgG2 humana.

Wilson et al. (1996), demonstraram que a periodontite agressiva localizada contém anticorpos de IgG2 eficazes na fagocitose do Aa, quando estes atuam em conjunto com os neutrófilos que possuem receptores Fcg capazes de reconhecer essa subclasse da imunoglobulina. Logo a efetividade dos anticorpos na proteção contra o Aa parece ser influenciada pêlos níveis de IgG2 e pela expressão dos receptores Fcg dos neutrófilos, e ambos parecem ser determinados geneticamente.

Mediadores da Inflamação:

A.       Prostaglandina E2:

A prostaglandina E2 tem sido envolvida na periodontite crônica e nas periodontites agressivas e também podem mediar grande parte da destruição tecidual que ocorre na doença periodontal (Offenbacher, 1996).

Wang et al. (1996), identificaram a relação do locus 9q32-33 com periodontite agressiva. Essa região específica do cromossoma inclui o gene da prostaglandina endoperoxidase sintetase 1, e essa observação incentivou maiores estudos da associação dos marcadores genéticos da prostaglandina E2 com a progressão clínica da periodontite.

B.       Interleucina 1 – IL-1:

As interleucinas são mediadores chaves da inflamação e também modulam componentes da matriz extracelular e componentes ósseos que compreendem os tecidos periodontais (Birkedal-Hansen, 1993; Tewari et al., 1994). A elevação dos níveis de IL-1b no tecido e no fluido gengival tem sido repetidamente associada a periodontite (Stashenko et al., 1991; Yavuzyilmax et al., 1995; Liu et al., 1996). Vários polimorfismos genéticos foram descritos no grupo dos genes da IL-1 (2q13-q21), e uma significante associação tem sido relatada em estudos controle entre os polimorfismos genéticos e o aumento da severidade da doença inflamatória. Um dos genótipos dos polimorfismos (IL-1B+3953) está associado com o forte aumento da produção de IL-1b.

Os níveis elevados de IL-1 tem sido reportados estar elevados em sítios com periodontite quando comparados com sítios saudáveis. Esse fato pode ser causado tanto pôr uma maior severidade da inflamação ou pôr diferenças constitucionais na produção da IL-1b.

C.       Disfunção de neutrófilos:

Desordens quimiotáticas tem sido descritas como primária ou secundária para diferentes doenças, onde incluímos várias formas da periodontite agressiva. Uma proporção substancial de pacientes com periodontite agressiva localizada parece ter relação com defeitos na capacidade dos neutrófilos de responder a agentes quimiotáticos (Van Dyke & Vaikuntam, 1994). Adicionando, alguns estudos tem relatado a relação entre defeitos nos neutrófilos destruidores de certos clones e certos pacientes com periodontite agressiva localizada (Kalmar et al., 1987). Logo, esses achados sugerem que tanto defeitos gerais como específicos nos neutrófilos podem contribuir para à susceptibilidade à doença periodontal.

Uma significante proporção na variação da resposta imune entre os indivíduos contra os microorganismos desafiantes parece estar sob controle genético, e as variações na função dos neutrófilos são candidatos responsáveis para o aumento dos determinantes genéticos na susceptibilidade à doença periodontal.

Teste Genético:

O marcador genético para a susceptibilidade à doença periodontal é atualmente avaliado pelo teste comercial chamado PSTR. Esse marcador não diagnostica a doença, alias, é apenas um marcador prognóstico da susceptibilidade, predisposição ou do aumento do risco à doença periodontal severa (Newman, 1997).

De acordo com Kornman et al. (2001), os testes não determinam se o paciente tem ou não a doença periodontal, apenas determinam se o paciente tem o gene mutante que aumenta o risco para desenvolver a doença severa. O PSTR examina dois polimorfismos nos genes da IL-a e IL-b que regulam a atividade da citocina IL-1, que está envolvida com o controle da inflamação e a resposta imune em todo o organismo.

Além disso, o resultado do teste genético não afirma se o paciente desenvolverá ou não a doença periodontal, pois como é uma doença multifatorial, fatores ambientais como o fumo e o controle de placa podem provocar efeitos profundos.

Implicações do projeto genoma:

De acordo com Kornman (2001), o projeto genoma irá identificar os componentes envolvidos na complexa cascata de ativação e desativação dos genes relacionados com a reparação tecidual e com a codificação de proteínas dotadas de células com funções essenciais. Também foram nomeados como possíveis candidatos para a doença periodontal os polimorfismos na Il-1; Il-10; TNF-a; gene da catepsina C; células receptoras de IgG e vitamina D e o marcador HLA.

DISCUSSÃO

Cada vez mais, evidências sugerem que fatores de susceptibilidade do hospedeiro possuem um papel significante na manifestação da doença em pacientes de alto risco, e esse risco pode ser em parte de controle genético.

Os componentes hereditários que fortalecem os riscos para as periodontites provém da constante associação com certas características monogênicas, assim como estudos genéticos clássicos em gêmeos com periodontite agressiva. Isto é importante, pois nem todas as predisposições genéticas à periodontite envolvem defeitos no sistema imune.

Essas desordens genéticas ajudam a explicar porque alguns pacientes com pouca placa tem muita doença, e porque outros pacientes com muita placa tem apenas problemas periodontais mínimos.

De acordo com Hart & Kornman (1997), um gene pode ser considerado como candidato quando o processo fisiológico determinado pôr ele estiver associado com a severidade da doença. Mas, infelizmente não existem desordens genéticas que possam ser usadas como marcadores da periodontite severa. Entretanto, como a periodontite é uma resposta inflamatória e acreditando-se na hipótese de que a transição de uma gengivite para uma periodontite possa ser causada pôr uma resposta inflamatória desproporcional, causando danos ao hospedeiro, as substâncias pró-inflamatórias passaram a ser fortes candidatos a gerar essa transição.

O PSTR – teste de susceptibilidade genética para a doença periodontal – baseia sua propaganda no fato de agora ser possível identificar pacientes com alto risco para as doença periodontais. Porém, o propósito do PSTR está limitado, pois apenas 30% dos pacientes com doença periodontal apresentam PSTR positivo. Mas, o restante dos pacientes podem, ainda, desenvolver a doença periodontal severa, e justamente aqueles que apresentam PSTR positivo podem permanecer sem doença pôr toda a vida. A empresa ainda vai um pouco além afirmando que o teste faz análise pôr DNA para um marcador genético específico que tem sido provado estar associado com a forma mais severa da doença periodontal. Porém o processo não é tão simples assim. O que o PSTR mostra é a presença de um polimorfismo no alelo 2 da IL-1+3953. Logo, a susceptibilidade seria para qualquer doença mediada pela IL-1b e não especificamente a periodontite

O recente progresso no desenvolvimento de marcadores genéticos de alta qualidade e o mapeamento genético humano mostram promessas que facilitarão as novas estratégias para mapear os genes causadores e os genes que tornam o indivíduo susceptível a doença. A relação desses polimorfismos genéticos com as características fenotípicas estáveis de grupos de pacientes com periodontite pode nos fornecer uma estrutura para a identificação de marcadores biomoleculares a serem incorporados no perfil de risco individual e também ajudar no desenvolvimento de novas estratégias.

Sendo assim, podemos concluir que a correlação dos polimorfismos genéticos na resposta imune com os fenótipos de certos grupos de pacientes, como demonstrado pelo receptor FcgRIIA nas periodontites agressivas e a IL-1 nas periodontites crônicas, parece sustentar a mais promissora aplicação dos determinantes genéticos para as periodontites. No futuro, será possível usar essa informação para ajustar a resposta do hospedeiro contra as infecções microbianas, inibindo ao máximo a ação do microorganismo e ao mesmo tempo minimizando os danos inflamatórios.

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Karina Schittine Bezerra Lomba – Odontoclínica Central da Marinha

Resumo

O objetivo deste trabalho foi avaliar, através da revisão de literatura, os possíveis perfis de susceptibilidade do hospedeiro à Doença Periodontal severa, englobando os quadros de periodontite agressiva e de periodontite crônica severa. A análise bibliográfica permitiu apontar prováveis fatores genéticos, imunológicos e bacterianos atuando no processo de patogênese da doença severa, estabelecendo assim perfis de susceptibilidade característicos. Quanto ao perfil imunológico, pôde-se encontrar estudos traçando perfis linfocitários específicos para a doença, além de relações entre prostaglandinas, imunoglobulinas, e a patogênese severa da periodontite. Os fatores genéticos envolvidos também atuam interferindo no processo imunológico, podendo, em alguns casos, serem detectados através de exames de DNA e marcadores específicos. Concluindo, os diversos resultados encontrados nos trabalhos científicos demonstraram que há controvérsias entre alguns achados, sendo este um tema que ainda requer muitas elucidações, apesar dos grandes avanços obtidos. Além disso, reforça a importância dos novos avanços científicos nos estudos de marcadores genéticos e imunológicos para a individualização de tais hospedeiros, permitindo assim um futuro de atuação periodontal clínica efetivamente preventiva e específica para cada indivíduo.

ABSTRACT

The aim of this study was to evaluate, based upon a bibliographic review, the possible host susceptibility profiles to Periodontal Disease in its severe way, including the cronic severe and the aggressive forms of periodontitis. Genetic, immunologic and microbiologic features demonstrated correlation to periodontitis, acting on the disease’s pathogenesis, establishing individual susceptibility profiles.  Studies concerning to the immunologic profile described specific lymphocytes profiles for the disease, including relations between prostaglandins, immunoglobulins and the severe form periodontitis’ pathogenesis. Genetic features that are involved on the immunologic process may be detected, in some cases, by DNA tests and specific markers. In conclusion, the findings on scientific studies have presented some controversies. It suggests that a more complete assessment of genetics and immune response may be useful in identifying patients with individual susceptibility profile for the disease, for an effective and preventive periodontal therapy.

A doença periodontal apresenta uma etiologia multifatorial, envolvendo fatores microbianos, imunológicos, genéticos e ambientais 60. Inicia-se pela presença de placa bacteriana e de seus produtos metabólicos que provocam, no tecido gengival, um infiltrado inflamatório composto por enzimas destrutivas 13 associadas à degradação de macromoléculas da matriz extracelular e à destruição tecidual 32,50,73.

A periodontite diferencia-se clinicamente da gengivite pela perda de inserção do tecido conjuntivo ao elemento dentário, na presença de inflamação gengival50. Juntamente com a perda de inserção observa-se, na periodontite, migração apical do epitélio juncional 74. Os mecanismos que esclarecem a progressão da gengivite para periodontite ainda não estão claros, e os fatores que atuam diretamente na etiologia da periodontite são em parte desconhecidos 5.

Modelos clínicos de atividade da doença periodontal com perda óssea demonstram períodos de atividade de doença, intercalados por longos períodos de estacionamento 36,50,82,92. Esses mecanismos podem atuar diferentemente em indivíduos e até mesmo em diferentes sítios e períodos variandoem um mesmo indivíduo, mostrando  que a patogênese da perda óssea periodontal difere entre pacientes, sítios e períodos 5.

A análise epidemiológica de vários estudos seccionais sobre relações diretas entre placa bacteriana e doença periodontal demonstrou-se positiva em aproximadamente 90% da prevalência da doença periodontal (gengivite e/ou periodontite). Porém, uma média de 10% a 15% da população com doença periodontal severa, não apresentava qualquer relação com a presença de placa bacteriana 37,48.

Em função das pesquisas, demonstra-se uma alta parcela da população apresentando gengivite e uma parcela relativamente pequena com periodontite severa. Há, porém, constatações de que alguns indivíduos com altos índices de placa bacteriana não desenvolvem doença significativa, enquanto outros com baixo índice de placa respondem mal à doença 9,48,75,84. Com isso, surgem teorias para estabelecer um perfil de susceptibilidade do hospedeiro à DP severa 68.

Tal perfil imunológico pode influenciar a severidade e o tipo da doença periodontal, pois aparece como reflexo de fatores microbianos, respostas imunológicas e diferenças individuais expressas geneticamente, que podem determinar variações nas respostas do organismo dentro do processo patogênico 44,100.

Nos últimos 30 anos vêm se conquistando expressivos avanços no estudo da etiologia, patogênese e tratamento da Doença Periodontal. Relações entre doenças sistêmicas e periodontite são estabelecidas, tendo na DP ora a causa, ora conseqüência de determinada patologia. Os protocolos mais modernos de tratamento periodontal incluem o estudo de prováveis fatores de risco para se identificar o grau de susceptibilidade do hospedeiro à doença, determinando-se assim ações preventivas e terapêuticas 72.

Este estudo teve, portanto, o objetivo de avaliar, através da revisão da literatura, os possíveis perfis de susceptibilidade do hospedeiro à Periodontite com caráter severo, procurando assim determinar possíveis fatores para o seu desenvolvimento.

REVISÃO DE LITERATURA

Epidemiologia da doença periodontal

Em 1986, com a publicação de um estudo realizado em 480 plantadores de chá do Sri Lanka 51, pesquisadores mensuraram índices de progressão da perda de inserção na Doença Periodontal, durante 16 anos. Através de sondagem para se medir a inserção e de avaliação quanto à perda dentária por periodontite, chegaram a resultados que mostraram menos de 10% do grupo com progressão rápida da DP, enquanto 80% do grupo doente apresentava perfil crônico; 10% não apresentou sinais de perda de inserção acima de 2mm.

Baellum et al 9, em um estudo realizado na Tanzânia, examinaram 170 adultos com idade entre 30 e 69 anos quanto à perda óssea, recessão gengival, cálculo, placa e sangramento gengival, em todas as superfícies dentárias. Em relação à perda óssea com presença de bolsas periodontais, menos de 10% do grupo apresentou perdas de inserção maiores ou iguais a 6 mm, independentemente da idade. Também ficou claro na pesquisa que a distribuição de placa na superfície dentária não era proporcional à perda óssea ou recessão gengival de determinados sítios. Entretanto foi confirmada sua relação com a gengivite através do paralelo placa e sangramento gengival

Na China, 544 indivíduos com idade acima de 60 anos tiveram índices de placa, cálculo, gengivite, perda de inserção, bolsa periodontal e perda dentária avaliados 11. Dentre os resultados encontrados, menos de 15% da população estudada apresentava bolsas periodontais iguais ou maiores do que 4 mm, mostrando assim uma proporção pequena do grupo com perfil severo da doença.

Outro grupo de cientistas revelou resultados de análise de 1131 quenianos com idade entre 15 e 65 anos, quanto aos índices de placa bacteriana, cálculo, gengivite e perda óssea 10. Concluiu-se que menos de 20% das faces dentárias eram acometidas por bolsas maiores ou iguais a 4 mm, levando- se a uma subfração de indivíduos responsável por acometimento severo do periodonto, sendo então este pequeno grupo portador de necessidades de atendimento periodontal freqüente e intenso.

Brown et al 15, nos EUA, diagnosticaram uma média de 13,4% de pessoas com bolsas entre 4 e 6 mm de profundidade em amostra de 15132 voluntários. Salonen 84, na Suécia, registrou mais de 80% dos 732 indivíduos examinados, com estrutura periodontal intacta. Papannou et al 75 encontraram, numa amostra de 201 pacientes, 7% portadores de bolsas periodontais com profundidades maiores ou  iguais a 3mm.

Analisando a prevalência da DP através de vários estudos seccionais realizados em grupos de diversos locais, Lindhe 48 observou que as formas agressivas da doença acometem, em média, 10% a 15% da população mundial, sugerindo que um grupo de indivíduos poderia ser mais susceptível à forma severa da periodontite.

Fatores relacionados à susceptibilidade do hospedeiro para periodontite severa

Durante a revisão é abordada a expressão periodontite severa, englobando tanto a forma agressiva, quanto o perfil crônico severo da doença. Foram considerados como possíveis fatores determinantes de susceptibilidade, os listados abaixo:

*Perfil Linfocitário

*Prostaglandinas e Doença Periodontal

*Imunoglobulinas e Perfil Severo da Periodontite

*Genética na Doença Periodontal

Perfil Linfocitário e sua importância na susceptibilidade para doenças crônico-  inflamatórias.

O sistema imune atua na defesa do hospedeiro, fazendo uso de dois tipos de resposta: a imunidade inata e adaptativa. Na imunidade inata, células fagocitárias e moléculas efetoras são atraídas para o local da infecção através da liberação de citocinas e outros mediadores inflamatórios. As citocinas secretadas pelos macrófagos, em resposta ao processo infeccioso, incluem a interleucina-1 (IL-1), interleucina-6 (IL-6), interleucina-8 (IL-8), interleucina-12 (IL-12) e o fator de necrose tumoral alpha (TNF – a). Os efeitos locais combinados desses mediadores induzem a uma resposta inflamatória e à expressão de moléculas de adesão atuando sobre a superfície de monócitos e leucócitos, aumentando sua velocidade de migração para o sítio da infecção 35.

Todos os efeitos das citocinas em resposta a esta primeira fase da inflamação contribuem para seu controle enquanto a resposta imune se estrutura. A imunidade inata atua, portanto, como primeira linha de defesa, não reconhecendo certos patógenos nem prevenido a reinfecção 35.

Na imunidade adaptativa há a proliferação de linfócitos antígeno-específicos que se diferenciam em células para a eliminação de patógenos. Esse processo gera grande quantidade de linfócitos com memória, permitindo resposta mais rápida do organismo contra reinfecções 35.

A imunidade adaptativa é desencadeada quando se atinge uma dose limiar de antígeno produzido como resultado da infecção, levando à diferenciação das células T e B em células efetoras, As células T são ativadas quando as T recirculantes encontram antígenos específicos. As citocinas produzidas nas fases iniciais de infecção influenciarão a diferenciação das células T CD4+ em células Th1 e Th2. Células T CD4+ ativadas em presença de interleucina 4 (IL-4) ou IL – 6 produzem  células Th2, e tanto a IL 4 como a interleucina –10 (IL-10) inibem a formação de Th 1 . Em presença de IL -12 e interferon – gamma (IFN – g), as células T CD4+ diferenciam –se em Th1 35.

As células Th2 são ativadoras das células B em respostas primárias, enquanto as Th1 atuam sobre ativação de macrófagos, mediando a resposta inflamatória. Os dois grupos de células podem se regular mutuamente. Uma vez  estabelecendo –se um subgrupo dominante(Th1 ou Th2), dificilmente a resposta é alterada para outro subgrupo. O efeito determinante é haver respostas predominantemente humorais (Th2) e predominantemente celulares (Th1) 35 .

As citocinas regulam, portanto, o equilíbrio entre as células Th1 e Th2, e pode então ser possível alterar esse equilíbrio administrando-as apropriadamente 35 .

Com o intuito de traçar perfis linfocitários das células T em determinadas patologias e como resposta às vacinas específicas e seus resultados imunológicos, desenvolveram-se marcadores para caracterizar as respostas T produzidas nesses casos 14. Recentes aplicações de ensaios ELISPOT para o IFN gamma, avaliando sua produção nas respostas antivirais, permitiram estimar respostas celulares Th1 para vírus específicos 19.

No estudo com o papiloma vírus (HPV), e a produção de vacina específica atuante sobre as células T, houve a necessidade de se medir a reação Th2 como o co-fator para as respostas de anticorpos (humoral). O monitoramento das respostas Th2 em indivíduos imunizados e não imunizados foi realizado através de ensaios bioquímicos ELISPOT da IL 5, considerada citocina produtora de células B e síntese de anticorpos 14. Esses ensaios permitem a quantificação das células Th2, diferenciando-as nas diversas respostas, sejam elas infecciosas, auto-imunes ou específicas para determinar patologias.

Nishimura et al 66 enfatizaram que as células Th1 e Th2 atuam com papéis distintos na destruição de tumores. Enquanto as Th1 atuam majoritariamente  na resposta  celular, as Th2 colonizam  a irrigação sanguínea tumoral, induzindo inflamação e necrose. No entanto, em tumores ou doenças infecciosas, a memória imunológica não ocorre apenas com o uso das células Th2, indicando que uma resposta imunológica completa requer atividades coordenadas de células Th1 e Th2.

Perfil Linfocitário de Doenças Sistêmicas relacionadas à Doença Periodontal

Deficiências nos linfócitos T auxiliares têm sido observadas em pacientes portadores de câncer e de infecções crônicas virais 26.

Perturbações nas atividades de células T, que não estão normalmente presentes na hemostasia óssea normal 6,34,43, também foram observadas em doenças inflamatórias crônicas, como a artrite reumatóide 42,46.

Recentemente modelos de ratos com artrite mostraram células T ativadas participando na regulação da reabsorção óssea através da expressão da osteoprotegerina (OPGL), que interfere atuando na reabsorção óssea 43,45, sendo portanto reguladora chave no desenvolvimento e ativação de osteoclastos 42,46.

Alterações nas células T são abundantemente encontradas em patologias sistêmicas cardíacas13 e de envolvimento ósseo, sejam elas de origem viral, traumática, bacteriana, auto-imune ou tumoral 33.

A artrite reumatóide pode ser provocada por células Th1 específicas para um antígeno presente nas articulações e caracteriza-se como doença auto-imune. A IDDM caracteriza-se pela destruição de células produtoras de insulina, provocadas por células T específicas, sendo também considerada auto-imunes 67,72.

A doença auto-imune ocorre quando a imunidade adaptativa atua sobre seus próprios antígenos, provocando lesões inflamatórias crônicas aos tecidos. Pode ser desencadeada por fatores ambientais (fumo) ou genéticos (genes MHC e HLA) 35.

Devido a semelhanças no quadro imunológico dessas patologias com a DP, desenvolvem-se teorias relacionando-a a quadros auto-imunes, como, por exemplo, a Síndrome de Sjögren, IDDM, Lúpus eritematoso, artrite reumatóide67,72,86,24.

O perfil linfocitário na Doença Periodontal

Estudos variados sugeriram que células B e T apresentam-se em concentrações elevadas no tecido periodontal, e que há uma infinidade de células imunes no periodonto doente, sugerindo um perfil celular comum atuando na resposta imune à DP 8,25,45,46,95.

Mosmann et al 65 e Kinane 38 demonstraram haver dois tipos de linfócitos Tauxiliares, os Th1 e os Th2, que podem ser distinguidos pelos perfis de produção de citocinas. Os Th1 secretam IL 2, IFN -g e TNF – a, enquanto as células Th2 produzem IL-4,IL-5 ,IL-6 ,IL-10 e IL-13 35,38,53 no fluido gengival. Romagnani 83 e Mac Donald 54 detectaram três tipos de células T auxiliares. Os produtos das células Th1são IL – 1, IL-2, IFN -g e TNF – a: as citocinas geradas pelas Th2 são IL 4,IL  5, IL 6,IL10, IL13; as Th3 ou Th0 são conhecidas pela produção de TGF -a , desenvolvendo-se principalmente nas respostas imunes de mucosas a antígenos apresentados por via oral 35.

Agarwal et al 3,4 comprovaram haver deficiência na quimiotaxia de neutrófilos em pacientes com periodontite severa; este fator foi atribuído a citocinas, como a IL-1 e TNF, encontradas em altas concentrações nos indivíduos pesquisados, que atuariam no controle da resposta de neutrófilos e monócitos.

Estudo de Salvi et al 86 demonstraram haver produção exarcebada de TNF-a em pacientes diabéticos insulino-dependentes, com perfil agressivo de DP, quando estimulados com lipopolissacarídeos de Porphyromonas gingivalis, em comparação a outros pacientes com perfis mais brandos da Doença Periodontal.

Em 1998, Salvi et al 85 mensuraram os tipos e concentrações de citocinas nos fluidos gengivais de pacientes com periodontite severa, encontrando um aumento significativo de IL -1 b, PGE2, IL -2, IFN -g e baixos níveis de IL – 4 e IL 12, sugerindo uma predominância de células Th1 sobre as Th2  em perfis agressivos da doença. Ao comparar então as concentrações de citocinas na periodontite agressiva e na crônica, não encontraram diferenças significativas nas expressões dessas substâncias, sugerindo haver diferenças nos estágios iniciais das doenças, já que o material fora coletado de sítios em estado avançado.

Em lesões de periodontite agressiva, quando comparadas a lesões crônicas, foi detectada maior concentração de células T, e um número reduzido de macrófagos 18,88.

Takeichi et al 100 determinaram que tanto os CD4+ Th1 como os CD8+ Th1/Th2 têm potencial para atuar na DP, porém sugeriram que as células Th1 agem com potencial altamente destrutivo, enquanto as células Th2 apresentam perfil menos agressivo. Tal questão também foi abordada por Eastcott e Taubman 21, que se basearam em pesquisas demonstrando antígenos específicos de Th2 agindo com papel protetor sobre a perda óssea 107, devido à produção de anticorpos.

O mecanismo indutor da perda óssea agressiva, relacionado às célulasTH1, estaria atrelado a índices consideráveis de interferon – gamma, IL-1 e outras citocinas atuando sobre a reabsorção óssea, como o TNF-alpha e IL-6, secretados pelos macrófagos. Demonstrou – se inibição significativa da reabsorção óssea, provocada pela injeção de receptores para a IL-1 e o TNF-alpha 7.

Lappin et al 47, em 2001, selecionaram pacientes com periodontite agressiva e outros com periodontite crônica, dosando a concentração de citocinas em biópsias nos tecidos de granulação de sítios doentes. O material biopsiado foi previamente tratado com anticorpos específicos para a detecção da expressão de IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, IL-15, TNF- a e IFN-g. Os resultados encontrados mostraram maior concentração de IL- 4 e IL- 6, em relação a IL-2 e IFN- gamma, nos pacientes com periodontite agressiva. Neste caso constatou – se uma quantidade maior de células derivadas de Th2 do que de Th1, em comparação aos pacientes com periodontite crônica. Também foi detectada a IL-15, agindo no lugar da IL-2, em maiores concentrações nos pacientes com perfil agressivo.

Neste mesmo trabalho, os leucócitos que expressavam a citocina anti inflamatória IL- 10 estavam mais amplamente distribuídos do que as expressões de IL- 6 e TNF- alpha, que agem como citocinas pró- inflamatórias. Indicou com isso haver ampla variedade de células no infiltrado inflamatório envolvidas na regulação da inflamação e resposta imune da DP.

Estudo realizado por Bartová et al 12 analisou o perfil de citocinas oriundas de Th1 e Th2 em pacientes com periodontite agressiva. Atribuiu a essa patologia uma forte ligação genética influindo sobre o processo de atuação das citocinas. Através de células coletadas do sangue periférico de seis indivíduos com tal doença, mensurou os níveis de IL – 4, IFN – gamma e imunoglobulinas A, G e M, utilizando- se do método ELISA.

Como resultados, obteve uma grande concentração de IL – 4 e baixa produção de interferon – gamma, em comparação ao grupo controle saudável; os índices elevados da IL – 4 coincidiram com o aumento da IgM obtido após estimulação dos linfócitos por Escherichia coli.

De acordo com o encontrado, levantou-se a hipótese de pacientes com perfil agressivo de doenças ativarem primariamente a resposta humoral (Th2), enquanto indivíduos não susceptíveis a esse quadro ativam a resposta celular (Th1) como reação à inflamação.

Petit et al, em 1999 77, avaliaram a resposta das células mononucleares às proteínas bacterianas que desencadeiam reações auto – imunes (Heat Shock Proteins – HSPs), demonstrando que esta resposta apresenta- se com perfil diferenciado entre pacientes com periodontite e pacientes com gengivite. Observou – se índices mais baixos de IFN – gamma nos indivíduos com periodontite, sugerindo-se que estes apresentam resposta imune mais fraca às HSPs, e também resposta do tipo Th1 deprimida. Especularam, de acordo com o encontrado, sobre uma relação entre baixa resposta imune às HSPs e o aumento da susceptibilidade à DP agressiva.

Proteínas hepáticas sintetizadas nas fases agudas de determinadas doenças (macroglobulina, ceruloplasmina e fibrinogênio), que atuam com concentrações elevadas em quadros de choques sépticos, foram também encontradas em quantidade nas manifestações agressivas da DP 1,2.

Teng et al 99 objetivaram estudar a resposta imune humana a infecções periodontais específicas. Para isso, transplantaram para ratos linfócitos do sangue periférico de humanos com periodontite agressiva. Em seguida inocularam Actinobacillus actinomicetencomitans nas cobaias, que é microorganismo conhecido por atuar especificamente nesse quadro patológico. Esse processo estimulou um aumento de células TCD4+, que produziram a osteoprotegerina ligante (OPGL), levando à destruição óssea. A OPGL seria molécula do receptor de TNF, mediando a osteoclastogênese e ativação de osteoclastos 43,91. Segundo os autores, esta poderia ser uma explicação para a destruição óssea em determinados sítios da doença, e a inibição da OPGL poderia ter então valor terapêutico no tratamento da DP.

Estudos recentes sobre a imunologia da doença periodontal baseiam-se no conceito de que as células Th2 são mais abundantes que as Th1 nas lesões periodontais 47,55,85,90.

Em lesões de periodontite agressiva, quando comparadas com as crônicas, foi registrada maior concentração de células T, e um número reduzido de macrófagos 18,98,99, mas não houve diferenças nos perfis de citocinas entre elas 99.

Prostaglandinas e Doença Periodontal

Artigo publicado por Offenbacher. et al, em 1994 69, avaliou o papel das prostaglandinas em pacientes com perfil severo da doença periodontal. Foram dosados os níveis de PGE2 no fluido gengival de indivíduos com periodontite crônica e agressiva, antes e após tratamento com raspagem e alisamento radiculares.

Houve significativa redução da prostaglandina E2 após instrumentação da superfície radicular de pacientes crônicos, porém pacientes com formas agressivas da doença não obtiveram redução considerável nos índices do prostanóide, demonstrando violenta resposta inflamatória, mesmo sob a redução da bacteremia.

Três estudos 69,86,87 utilizando a análise de monócitos do sangue periférico, sugeriram que a elevada concentração de PGE2 encontrada em perfis agressivos da doença pode ser atribuída a uma hiper resposta inflamatória sistêmica, encontrada em outras condições patológicas 102.

O conceito de uma resposta inflamatória exacerbada por secreção exagerada de monócitos foi inicialmente descrito como susceptibilidade individual à doença periodontal 63. Além disso, perfis de superprodução de monócitos foram registrados em pacientes com IDDM 22,63,78 e com artrite reumatóide 89,101.

Nas periodontites severas foi detectada baixa produção de anticorpos 80,81, caracterizando quadro de imunossupressão. Tal fato pode ser atribuído a um aumento detectado da concentração de PGE2, que atua suprimindo a síntese local de anticorpos 70.

Além da PGE2 também foi registrado aumento nos índices da IL – 1, que dentre outra funções, estimula a secreção das metaloproteinases da matriz para atuarem na reabsorção óssea 71.

Yavuzyilmaz et al verificaram altos índices de IL -1 beta em sítios periodontais de pacientes com formas agressivas da doença 108. Resposta exacerbada de monócitos, com altas concentrações de IL -1 beta e PGE2, também foram confirmadas em outro estudo com portadores desse perfil patológico 31 .

Imunoglobulinas e Perfil Severo da Periodontite

A resposta imune pode, através das citocinas, determinar a produção de classes distintas de Imunoglobulinas, que atuam na função de anticorpos 48.

As subclasses de imunoglobulinas produzidas influenciam, através de diferenças funcionais, o perfil de diferentes respostas imunes 104.

Kinane et al avaliaram as subclasses de imunoglobulinas no sulco gengival de pacientes com periodontite crônica 40,41. Inicialmente demonstraram que as subclasses da IgG 10,15,75,84 e da IgA 10,15 apresentam- se em concentrações semelhantes no sulco gengival e no soro. Há predominância de IgG1, seguida da IgG2, IgG3, IgG4, mostrando perfil de maior concentração da IgG1 nas periodontites crônicas.

Wilson et al 104 observaram preponderância da IgG2 nas periodontites severas, sugerindo que índices elevados desta imunoglobulina no fluido gengival podem indicar maior susceptibilidade à doença periodontal destrutiva.

Outros estudos confirmaram, com resultados semelhantes, predominância da IgG2 nos quadros severos da DP 49,52.

A eficácia da IgG e da IgA no combate ao Porphyromonas gingivalis e ao A..actinomicetencomitans foi testada em um grupo de pacientes 64,103. Aqueles que possuíam altos níveis de anticorpos antes da exposição aos microorganismos, apresentaram aumento significativo da IgG e IgA após o contato com eles. Conseqüentemente a resposta desses indivíduos ao desenvolvimento da doença foi melhor, com menores índices ade sangramento à sondagem e de profundidade das bolsas, mostrando a possibilidade de pacientes com altos índices sorológicos dessas imunoglobulinas no fluido gengival apresentarem baixa susceptibilidade à periodontite.

Bartová et al 12, ao pesquisarem in vitro células mononucleares do sangue de pacientes com periodontite agressiva, contabilizaram os níveis de IgG, IgA, IgM e outras citocinas, encontrando índices elevados da IgM, após o estímulo celular com bactérias. A IgM, assim como a IgG, atua através de receptores bacterianos, na opsonização desses microorganismos 68.

Expressões de IgM também foram encontradas em planos profundos de tecidos humanos, sendo então relacionadas com a resposta imune sistêmica da DP 39.

Concentrações aumentadas de IgG4 estavam presentes em pacientes com perfil severo da doença 103, mas outros estudos encontraram altas concentrações desse mesmo anticorpo em perfis crônicos 79,105,106.

As subclasses protéicas das imunoglobulinas A e G podem ser produzidas sistêmica ou localmente no periodonto, contribuindo para os níveis desses anticorpos encontrados no fluido crevicular. Notam – se, contudo, alguns fragmentos da IgA  sendo detectados como produtos da digestão de proteínas da IgA1 por patógenos periodontais no fluido da bolsa 41,96.
A genética na Doença Periodontal

Analisa-se atualmente fatores genéticos que possam interferir no processo patogênico da Doença Periodontal.

Vários aspectos referentes ao perfil da resposta inflamatória do hospedeiro à infecção podem ser determinantes para o início e progressão da periodontite, e esta reação imunológica pode então estar geneticamente determinada 27

Apontam-se diferenças individuais expressas geneticamente, atuando de forma incisiva sobre o grau de progressão da doença, através de uma menor ou maior manifestação de determinadas citocinas 44.

Estudos epidemiológicos realizados com gêmeos sugeriram que a variação na expressão da doença periodontal tem bases genéticas em pelo menos 50 % dos casos, excluindo – se desta proporção quaisquer fatores microbianos  58,59 .

Indicações mostraram haver um perfil de susceptibilidade genética para a periodontite 60. Analisando 117 pares de gêmeos (64 monozigóticos e 53 dizigóticos), genética e ambientalmente, mensurou-se graus de perda óssea e de inserção, presença de placa bacteriana e gengivite. Os gêmeos monozigóticos apresentaram resultados muito semelhantes entre si, tanto na severidade quanto na extensão da DP, mesmo quando submetidos a condições ambientais diferentes.

Concluíram então que a propensão à periodontite ocorre como reflexo de fatores genéticos, determinando alterações na imunologia do hospedeiro, enquanto a gengivite é atribuída a fatores ambientais, como hábitos de saúde e higiene oral.

Estabelecidas as bases genéticas, começou a busca para se identificar alelos específicos no aumento do risco à DP, e um grande número de genes com polimorfismos foram propostos como desencadeadores dessa susceptibilidade 28.

Polimorfismos referentes a IL -1 vêm sendo analisados, e atribuídos a seus diferentes alelos graus de susceptibilidade à DP 100

Um estudo longitudinal de 14 anos demonstrou que genótipos resultantes de polimorfismos da IL – 1 denotam morbidade dental aumentada em aproximadamente 3 vezes; quando associados a fatores ambientais como o fumo, o risco aumenta para aproximadamente 8 vezes 57.

A avaliação de polimorfismos da IL -1 em 60 pacientes não fumantes, com periodontite severa e crônica, tratados convencionalmente durante 10 anos, mostrou que pacientes sem polimorfismo responderam bem ao tratamento periodontal, enquanto o grupo de genótipo positivo (38,3%) apresentou perfil mais agressivo da doença, mas também respondeu positivamente ao tratamento periodontal 16. Não encontrou, ao longo de 10 anos, diferenças significativas.

Um grupo de 70 pacientes com periodontite agressiva foi investigado quanto à freqüência de polimorfismos gênicos relativos a IL – 1, mais precisamente a IL – 1 beta e o seu receptor antagonista. Concluiu-se que pacientes com periodontite apresentaram um percentual maior de genótipos IL – 1 beta, em comparação ao grupo controle saudável. Além disso, associações desse genótipo com o fumo e a combinação da IL – 1 beta com o seu receptor antagonista constituem fatores de risco para a periodontite agressiva. 76

Associação entre polimorfismos da IL -1 alpha, IL -1 beta, e o grau severidade da DP foi realizada, comparando – se graus de produção da IL – 1 beta em pacientes com e sem periodontite severa. Observaram-se variações na produção desses genes, sem que houvesse diferenças representativas entre os dois grupos, sugerindo-se haver outras variações genéticas, além do polimorfismo da IL -1, responsáveis por um perfil de suscetibilidade 56.

Gore et al 23 concluíram haver polimorfismos da IL – 1 beta  em pacientes crônicos , enquanto a IL – 1 alpha foi relacionada a perfis agressivos da doença 20. Polimorfismos genéticos da IL – 10 também foram estudados em pacientes com doenças severas, não sendo encontradas evidências quanto a seus respectivos alelos atuando sobre a suscetibilidade à DP severa 30.

A IL – 4 também teve isolado genótipo específico. Foram analisados dois grupos com periodontite severa e saudável. Do grupo doente, 27, 8% apresentou polimorfismo positivo, enquanto no grupo saudável todos foram polimórficos negativos para este gene. Além disso, a taxa de citocina IL – 4 encontrada no grupo positivo estava abaixo dos índices detectados nos outros grupos 61.

Associações da periodontite agressiva com antígenos de histocompatibilidade têm sido demonstradas, indicando que fatores genéticos ligados a respostas imunológicas podem relacionar -se a este quadro patogênico 93. Os antígenos leucocitários humanos (HLA) foram relacionados à DP agressiva, com a distinção de um genótipo de HLA relacionada a ela. Apesar da forte expressão dos linfócitos T, pacientes com esse genótipo específico (HLA-DRB1*1501- DQB1*0602) não têm inibição do quadro patogênico, levando a reações hiper-imunes e a um aumento da destruição óssea. Os HLA são essenciais na resposta imune para o reconhecimento de metabólitos estranhos ao organismo 97.

Relações entre polimorfismos genéticos no gene receptor da vitamina D (VDR) e perfis severos da DP também foram estabelecidas. Polimorfismos genéticos no VDR são associados a parâmetros de homeostase óssea, e às doenças caracterizadas por perda óssea, como a osteoporose. Após a pesquisa de genótipos de indivíduos saudáveis e com periodontite severa, encontrou-se menor expressividade de um alelo específico (Taq1) na distribuição genotípica dos pacientes doentes 29.

Polimorfismos de alelos de receptores da IgG podem estar envolvidos com perfil de resistência à DP em grupo de idosos japoneses 94. Os receptores Fc da imunoglobulina G carregam um tipo de polimorfismo que os diferencia em NA1 e NA2. O tipo FcgammaRIIIb-NA1 interage melhor com a IGg1 e a IGg3, tendo com isso maior eficiência na opsonização de bactérias do que o FcgammaRIIIb-NA2. Foram pesquisados 599 pacientes com média etária de 70 anos, divididos em dois grupos, um resistente e outro susceptível à periodontite ( de acordo com profundidade de bolsas, perda dentária, óssea e de inserção) . O grupo resistente apresentou em sua grande maioria o genótipo polimórfico FcgammaRIIIb-NA1, comparado ao grupo susceptível, sugerindo então esta inter relação.

A susceptibilidade à DP agressiva e severa pode então ser resultado de fatores genéticos que modificam a resposta do hospedeiro, e avaliações detalhadas de fatores familiais fazem-se necessárias, relacionando-os a outras doenças sistêmicas62.

DISCUSSÃO

O presente trabalho demonstrou que há diversos fatores imunológicos e genéticos relacionados à determinação de um perfil de susceptibilidade na periodontite severa; entre eles, encontramos a atuação de antígenos leucocitários humanos.

As pesquisas sobre os antígenos leucocitários humanos (HLA) têm se tornado expressivas nos últimos anos, contribuindo para o diagnóstico da  susceptibilidade à Doença Periodontal Agressiva e para o entendimento deste processo patogênico. As pessoas que apresentam o genótipo HLA- DRBI* 1501- DQBI*0602, podem apresentar resposta exacerbada de células T a determinados microorganismos periodontopatogênicos, como os P. gingivalis, e, com isso, maior susceptibilidade à DP.

No entanto, a resposta microbiológica não é o único fator relacionado ao HLA e sua interação com o perfil agressivo da doença: antígenos de proteínas bacterianas, homólogos a epítopos de células T, e antígenos de outras bactérias periodontais podem reagir diferentemente em indivíduos com genótipo HLA específico97.

Ainda em relação à resposta inflamatória exacerbada, as proteínas causadoras de hiper resposta inflamatória (HSP) vêm sobressaindo como fator de susceptibilidade à Periodontite Agressiva, sendo produzida por microorganismos patogênicos e reconhecidas pelo sistema imunológico, mais precisamente por células T específicas que desencadeiam processo auto imune,com a destruição do periodonto.

As HSP foram avaliadas em indivíduos com periodontite agressiva e gengivite, mostrando diferentes resultados, encontrando-se em maiores concentrações nas primeiras, reforçando assim a importância destas proteínas na DP 14.

Fatores genéticos que modificam a resposta imune diante de agressões bacterianas são determinantes para a susceptibilidade ao desenvolvimento da periodontite severa; muitas vezes manifestam – se em doenças sistêmicas que, dentre outros fatores, influenciam na predisposição à DP. È então importante uma anamnese completa, onde conste a história médica completa do paciente, incluindo a investigação sobre casos familiares da doença 62.

Partindo-se do princípio de que os fatores imunoinflamatórios da infecção variam entre hospedeiros com mesma flora bacteriana, podendo ser geneticamente determinados 27, vários estudos voltaram-se para as alterações gênicas que modificam determinadas respostas imunes. Descrições de polimorfismos gênicos, dentre eles da IL – 1(alpha e beta), receptores de Ig – G, HLA e do TNF – alpha levantaram a possibilidade de marcadores genéticos para a doença periodontal.

Polimorfismos da IL – 1 vêm sendo apontados como influentes na patogênese diferenciada das DP crônica e agressiva, havendo trabalhos que mostram presença da IL – 1 beta nos tipos crônicos23, enquanto a IL – 1 alpha está presente nos perfis agressivos da doença 20.

A identificação da IL – 1 beta vem se consolidando como marcador de perfil severo de Doença Periodontal, através de testes de DNA obtidos pela coleta de sangue periférico do indivíduo 100.

Em relação ao perfil linfocitário dominante, sabe-se que é importante sua identificação para que, através da administração de determinadas citocinas, se reestabeleça o equilíbrio das respostas celular e humoral 35. No entanto, no concernente à DP, ainda há controvérsias quanto à predominância de resposta celular ou humoral no seu processo de desenvolvimento severo.

Salvi et al 85, apontam predominância de resposta celular, com maior concentração de células Th1 em relação às Th2 nas periodontites severas, assim como Takeichi et al 98 e também Eastcott e Taubman 21; estes últimos apontam a células Th2 agindo com perfil protetor da perda óssea, enquanto as Th1 atuam agressivamente.

Porém, Lappin et al 47, detectou maior concentração de citocinas derivadas de células Th2 em pacientes com periodontite agressiva, assim como Bartová et al 12, que comprovaram maior ativação de células Th2 nos perfis agressivos da DP, e outros estudos recentes que também apontam tal predominância 47,55,85,90 .

Levando-se em consideração que uma resposta imunológica completa requer atividades celulares e humorais 66, pode-se especular que tais dissonâncias entre as pesquisas podem estar relacionadas com amostras colhidas em períodos diferentes de manifestação da doença, sem que se observe padronização de um estágio comum da doença para a coleta do material de estudo.

Testes para a diferenciação de perfis linfocitários, como o ensaio bioquímico proposto por Bennouna et al 14, onde se estabelece predominância Th2 ou Th1 através do sangue periférico coletado, seriam úteis se aplicados especificamente sobre a DP, como mais um instrumento para a pesquisa odontológica.

Independentemente de um perfil imunológico específico para a DP severa, poderiam ser desenvolvidos testes de determinação individual do perfil determinante. Já existem trabalhos nesse sentido que poderiam ser adaptados para utilização específica nos estudos periodontais. Uma vez estabelecida a condição imunológica do paciente, poderiam ser administradas citocinas específicas que, juntamente com o controle bacteriano, reequilibrariam o sistema.

CONCLUSÕES

Há ainda controvérsias em relação a um perfil de susceptibilidade específico para a Doença Periodontal severa; pesquisas diferem em seus resultados, apontando ora predominância Th1, ora Th2 em suas amostras doentes. A possibilidade para tais dissonâncias pode estar relacionada ao fato de que não houve, por parte dos estudos, a padronização de uma etapa comum da doença para as investigações pertinentes, além de terem sido adotadas metodologias diferenciadas entre eles.

As prostagladinas, mais especificamente a PGE2, atuam interferindo na exacerbação da resposta inflamatória em pacientes com perfil severo de periodontite, através da supressão de anticorpos e podem estar relacionadas às reações hiperimunes.

Em relação às imunoglobulinas, parece haver predominância da IgG, principalmente o tipo 4 nas periodontites severas, sendo também encontrada a imunoglobulina M em regiões de bolsas periodontais profundas.

Testes genéticos podem atuar determinando um perfil de susceptibilidade; marcadores genéticos para a diferenciação da IL – 1 em tipo alpha e beta já são utilizados para a determinação de um perfil agressivo ou crônico da periodontite . Marcadores para a IL4 ainda encontram – se em fase de estudo.

Os fatores genéticos interferem portanto no perfil de susceptibilidade do hospedeiro, determinando alterações imunológicas que influenciarão em todo o processo patogênico.

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Karolinska Institutet, Institute of Odontology, Department of Periodontology, Stockholm, Sweden

Running title: Predictability of bone loss for implant placement in periodontitis patients.
Key words: attachment, bone, implant, periodontitis.

Treatment of patients with severe periodontal disease often involves complicated decisions concerning disease activity and prognosis of teeth with extensive attachment loss. Many factors, in addition to the periodontal status, contributes to the definitive treatment plan. The decision to extract or retain severely periodontally involved teeth is based on a combination of evaluating disease activity, prognosis and restorative possibilities of these teeth. The treatment with osseointegrated dental implants is a well documented and predictable treatment of edentulous or partially edentulous patients [1-8]. The possibility of an implant-anchored fixed bridge or an overdenture prosthesis has greatly improved the restorative alternatives in edentulous or partially edentulous patients. Even in patients treated for periodontal disease, restorative treatment with osseointegrated implants has shown to be successful and predictable [9].

In some periodontal patients, not responding to conventional periodontal therapy or suffering recurrent periodontitis, the treatment scenario may also include a strategy of preserving alveolar bone of sufficient quality and volume for future implant placement.

Bone loss in untreated and treated periodontitis

Untreated periodontal disease results in progressive loss of the alveolar bone. Ellegaard et al. [9] showed a mean annual bone loss of 0.2 mm on buccal surfaces and 0.3 mm on interproximal surfaces in periodontitis patients 40 years of age or younger. Becker et al [11] studied the bone loss in 27 diagnosed but untreated patients (mean age 44.6) who were re-examined between 18 and 115 months after the initial examination. The study showed an overall average bone loss of 6.3% of the total tooth length. The bone loss was most pronounced at molars, with a relative decrease in bone height between baseline and final examination of 19.8%, followed by bicuspids (10.6%) and anterior teeth (7.9%). Several longitudinal studies of untreated periodontitis indicate a random disease progression with bursts of destructive activity occurring with various frequency at various sites in certain individuals [10 - 11]. At individual sites it is therefore complicated to foresee the tissue response.

Long term studies on the outcome of periodontal treatment show limited bone loss following periodontal therapy. Lindhe and Nyman [12] followed 61 patients with periodontitis who had been maintained for 14 years in a well-supervised maintenance care programme. The individual mean values of probing pocket depth, attachment level and marginal bone height did not vary significantly over the 14 years of observation. However, some sites showed continuous bone loss albeit maintenance and repeated therapy. The authors concluded that this site-specific bone loss is unpredictable and that individual means of probing depth and attachment level fail to disclose sites with recurrent disease. Goldman et al. [13] followed 211 patients treated for periodontal disease from 15 to 34 years and found that molar teeth were most prone to bone loss and that mandibular cuspids were most resistant to destructive bone loss.

Periodontally “hopeless” teeth

The influence of retained “hopeless” teeth on the proximal periodontium of adjacent teeth was evaluated by DeVore et al. [14]. Seventeen teeth, each being mesially adjacent to one “hopeless” tooth, was evaluated for probing pocket depth and radiographic alveolar bone level. All teeth, both the “hopeless” and the adjacent teeth, received conventional periodontal treatment including surgical therapy. The follow-up period of this study was 2-5 years. It was concluded that retained and treated “hopeless” teeth had no effect other than reduced probing pocket depth on the proximal adjacent periodontium, provided periodontal therapy was performed. Radiographic alveolar bone levels showed no significant differences between initial examination and final examination.

Proximal bone loss adjacent to periodontally “hopeless” teeth, with and without extraction, was studied by Machtei et al. [15]. In their retrospective study 145 “hopeless” teeth in 129 patients were included, with patients pooled into two groups: A and B. Group A included 82 “hopeless” teeth and their proximal neighbour teeth which were retained throughout the study period. Group B included 63 “hopeless” and adjacent teeth which were extracted at the commencement of the study. Teeth were considered “hopeless” if they had lost 50% or more of alveolar bone height at either of the proximal sites, or were present with radiographic evidence of total bone loss in the furcation area. The average follow-up period was 4 years. During the study period no periodontal treatment was performed. Alveolar bone changes were measured as a percentage of the anatomic root ( radiographic apex-CEJ). The retained “hopeless” teeth showed progressive bone loss at a mean annual rate of 3.4%, as compared to the proximal surface of the adjacent teeth with a bone loss of 3.1%. In the extraction group B, bone loss adjacent to extraction site was 0.2%. Bone loss was greatest adjacent to retained multi-rooted teeth. It was concluded that, in the absence of periodontal treatment, the retention of hopeless teeth has a destructive effect on the alveolar bone of the adjacent teeth.

Bone resorption following tooth extraction

Following tooth extraction, the bony socket heals with normal trabecular bone. As part of the healing sequence a subsequent resorption of the alveolar ridge can be observed. This residual ridge resorption (RRR) is most pronounced during the first year following extraction. The average RRR during the first year has been reported to be 4 mm in the mandible and 2 mm in the maxilla, while the additional annual long-term (10-25 years) resorption was 0.2 mm in the mandible and 0.07 mm in the maxilla [16]. Denissen et al. [17] proposed 4 stages of mandibular resorption (Fig.1). Even in cases of severe periodontitis with extensive loss of bone height the remaining teeth seem to prevent resorption of the width of the mandible (stage III in Figs. 1 and 2). The loss of bone height is most extensive in the anterior region of both jaws. Tallgren [16] found an average loss of anterior mandibular bone height after 25 years amounting to 13 mm, the corresponding value in the maxilla was 5 mm.

A number of studies suggests a correlation between alveolar atrophy and metabolic factors such as osteoporosis [18-20]. It has been suggested also that the gonion index, i.e. the cortical thickness at the gonion reference point could be used as an indicator of bone resorption. A gonion index of less than 1 mm indicates an on- going metabolic bone loss [20]. However, not all RRR can be explained by systemic factors. Some of the resorptive activity, especially the resorption taking place just after a tooth extraction, seems to be influenced by a local biochemical inheritance from the dentate period. Other factors affecting the speed and extent of RRR are original bone volume, muscle function and extraction history. The duration of edentulousness also seems to be an important factor for RRR [20].

One aspect in the treatment of patients with severe periodontitis, may relate to the question whether the extensive initial RRR following tooth extraction will be the same whether the tooth is extracted with most of the bone height remaining or if this response is different if the tooth is extracted after extensive bone loss. We have not been able to find any conclusive answer to this question in the literature. Until conclusive studies exist, it is reasonable to assume that the local biochemical inheritance from the dentate period is the same independently of the attachment level of the extracted tooth.

Periodontitis as a prognostic factor for implant treatment

There are only a few studies evaluating the long-term survival and prognosis of oral implants inserted in periodontally compromised partially edentulous patients [8], [21].

Nevins and Langer [21] report on the successful use of 309 implants placed in 59 patients treated for advanced periodontitis. A success rate of 98% was demonstrated. Of the 309 implants placed only 4 mandibular and 3 maxillary implants failed for survive.

Ellegaard et al. [9] evaluates the outcome of implant therapy in periodontally compromised patients. A total of 124 implants in 75 partially edentulous patients were observed during 3-84 months. 3 implants failed, yielding a 3-year survival rate of 95%. After 3 years 76-86% of all implants remained free from radiographic bone loss >1.5 mm. These results indicate that periodontally compromised patients, who have experienced a considerable loss of alveolar bony support, can be successfully treated with implants.

Conclusions

Studies of the retention of periodontally severely damaged teeth show that untreated periodontal lesions give rise to continuous bone loss also at neighbouring teeth. In contrast, the retention of treated “hopeless” teeth do not cause any increased bone loss at adjacent teeth. This means that “hopeless”, but strategically important, teeth can be retained without risk of losing bone height for future implants, provided that they are carefully treated and maintained. Long-term studies show that periodontal therapy with careful maintenance is successful and predictable on an individual level and that the average bone loss is not worse in patients treated for periodontitis than in edentulous patients. Some sites will show a continuous deterioration in spite of an active treatment and a careful maintenance program. These sites are very difficult to predict by clinical parameters such as probing pocket depth and bleeding on probing. This indicates that it is dubious to extract still functioning teeth in order to save bone height for future implants. It is reasonable to believe that single-rooted teeth have the best periodontal prognosis making it even more dubious with strategic extractions in these areas suitable for later implant placement. Additional studies are needed to guide us in clinical decision making of saving or extracting teeth to preserve bone for future implant placement.

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Legends

Fig. 1. Cross sections of edentulous mandibles at the sites of the central incisors

Stage I Anatomic situation directly after extraction

Stage II After the initial resorption of the edentulous ridge – the ridge still has width and height.

Stage III Ridge has atrophied to a knife-edge shape

Stage IV Only basal bone is present in a vertical direction.

Address:

Björn Klinge

Department of Periodontology, Institute of Odontology, Karolinska Institutet P.O. Box 4064 S-141 04 Huddinge, Sweden Email: Bjorn.Klinge@ofa.ki.se

INTRODUçãO

O uso dos implantes dentários ósseointegrados tem aumentado com o passar dos anos.

Apesar dos altos índices de sucesso, os motivos que levam ao insucesso ainda causam preocupação (ALBREKSSON et alii, 1986). Existem 3 importantes possibilidades que podem levar ao insucesso.

São elas:

(1) trauma cirúrgico,

(2) sobrecarga oclusal e

(3) infecção bacteriana.

A última parece estar relacionada a perda tardia dos implantes ósseointegrados (NEWMAN & FLEMMING, 1988).

O processo de infecção no sulco peri-implantar leva, inicialmente, a formação de uma mucosite peri-implantar, que pode ser definida como uma inflamação dos tecidos moles peri-implantares sem ocasionar perda óssea.

Em algumas situações esta mucosite pode evoluir para uma peri-implantite, que consiste numa inflamação peri-implantar associada a perda óssea (BAUMAN et alii, 1992; LANG et alii, 1993).

Ambos os processos estão diretamente associados a presença de bactérias periodontopatogênicas.

Segundo MOMBELLI & LANG (1994), para podermos determinar o impacto dos microorganismos na patologia peri-implantar, devemos nos preocupar em:

(1) avaliar dados fornecidos por diferentes trabalhos utilizando diferentes metodologias,

(2) observar, através da associação de estudos, qual bactéria é detectada com maior freqüência, e em maiores concentrações, em sítios doentes do que em sítios saudáveis, e

(3) determinar, através de estudos longitudinais, a variação normal da colonização bacteriana, demonstrando alterações microbianas anteriores ou concomitantes com o desenvolvimento da doença.

O objetivo deste estudo foi o de avaliar a microflora peri-implantar, e comparar com a microflora periodontal em situações de saúde e de doença.

REVISãO DA LITERATURA

MICROFLORA RELACIONADA COM SAúDE PERI-IMPLANTAR

O crescimento e a maturação da placa bacteriana tem sido estudado em superfícies naturais e artificiais usando microscopia ótica, microscopia eletrônica de varredura e cultura bacteriana (NATIONAL INTITUTES OF HEALTH, 1988; MOMBELLI & LANG, 1994; QUIRYNEN et alii, 1994).

Em 1985, LEKHOM et alii relataram a semelhança entre a flora em torno de implantes e dentes naturais.

Ao examinarem as condições dos tecidos moles em torno dos ÒabutmentsÓ de 10 pacientes parcialmente dentados utilizando prótese fixa, observaram que a distribuição dos tipos morfológicos bacterianos na placa supra e sub-gengival eram similares tanto nos dentes quanto nos implantes, independente da localização e do tipo de ÒabutmentÓ utilizado.

Este resultado também foi observado num estudo feito por NAKOU et alii (1987), onde a colonização microbiana de implantes cobertos com hidroxiapatita foi estudada em 5 pacientes com 10 implantes clinicamente saudáveis. A placa supra-gengival dos implantes era dominada por cocos gram positivos e bastonetes. A placa sub-gengival constituída principalmente por Heamophilus spp. e Veillonela parvula.

A conclusão do trabalho mostrou ainda que bactérias conhecidas como patógenos periodontais são capazes de colonizar a superfície dos implantes nas primeiras semanas de exposição oral.

A mesma conclusão chegou o trabalho da PALMISANO et alii (1991) que investigaram a colonização de dentes e implantes cobertos com hidroxiapatita por diferentes grupos de bactérias orais. Ao analisarem os resultados, observaram que não havia diferenças significativas entre implantes e dentes com relação a presença de tipos morfológicos bacterianos quando ambos se apresentavam em condição de saúde.

Com a intenção de entender melhor a semelhança entre a microflora peri-implantar e periodontal, GATEWOOD et alii (1993) observaram a seqüência de aparecimento de tipos bacterianos na placa supra e sub-gengival. O estudo comparou:

(1) a maturação da placa supra-gengival em esmalte e em titânio, e

(2) a maturação da placa sub-gengival em cemento, Òplasma sprayedÓ titânio e superfícies de hidroxiapatita.

A seqüência de aparecimento de várias formas microbianas foi similar independente da superfície observada. Em todas as superfícies, dependendo do tempo de formação da placa, cocos, bastonetes de vários comprimentos, organismos filamentosos, organismos fusiformes, espiroquetas e formações em Òespiga de milhoÓ foram observadas.

Estas observações indicam que as superfícies estudadas suportam a ÒmaturaçãoÓ da placa bacteriana com uma inclusão sucessiva de várias formas bacterianas. Mesmo em situações em que apenas os implantes suportam a prótese, com ausência de elementos dentários, a presença de tipos morfológicos parece ser bem parecida com a microflora dental.

Num estudo de MOMBELLI & MERICSKE (1990) a microflora associada a implantes ósseointegrados usados em próteses do tipo ÒoverdentureÓ foi investigada. 52.8% dos microorganismos cultivados eram cocos facultativos anaeróbicos e 17.4% eram bastonetes facultativos anaeróbicos. Bastonetes Gram negativos anaeróbicos restritos correspondiam a apenas 7.3% da flora. Prevotella intermedius e Fusobacterium spp. foram ambos encontrados a 8.8% nas amostras de placa, enquanto Porphyromonas gingivalis e espiroquetas não foram observados.

Com a intenção de observar se a presença de dentes remanescentes na boca pode influenciar na composição da placa, QUIRYNEN & VAN STEENBERGHE (1993) analisaram a flora sub-gengival em torno de dentes e implantes ósseointegrados. Nenhuma diferença significante foi observada com relação a distribuição dos tipos morfológicos em torno dos dentes e dos implantes óssoeintegrados.

Por outro lado, quando compararam a composição da placa dos implantes em pacientes totalmente edentados (TE) com a dos parcialmente edentados (PE), diferenças significantes foram observadas. No grupo TE, a placa em torno dos implantes era dominada por cocos (71.3%). Uma quantidade pequena de bastonetes móveis (0.4%) e espiroquetas (0.0%) foram observados.

Os resultados sugeriram que o dente pode funcionar como um ÒreservatórioÓ para a colonização bacteriana de implantes de titânio na mesma boca.

FISCHER et alii (1996) compararam a microflora peri-implantar sub-gengival presente num grupo de 6 pacientes parcialmente edentados (PE) com a microflora sub-gengival peri-implantar de 9 pacientes totalmente edentados (TE). O objetivo era de avaliar se a presença de dentes remanescentes alteraria a flora nos implantes adjacentes tornado-a diferente da flora peri-implantar em pacientes totalmente edentados.

Os resultados demonstraram que o grupo dos TE apresentavam valores maiores para Capnocytophaga spp. e Fusobacterium spp. Células cocóides eram o tipo bacteriano predominante em ambos os grupos.

Apesar das diferenças observadas, a flora sub-gengival foi considerada saudável em ambos os grupos.

Independente da presença ou não de dentes remanescentes, o tipo de prótese e sua adaptação podem influenciar a composição da placa bacteriana em sulcos peri-implantares.

SMEDBERG et alii (1993) examinaram o efeito da utilização de próteses nos maxilares sobre a composição da microflora peri-implantar. Os resultados demonstraram uma prevalência significantemente maior de Lactobacillus, Prevotella spp. e leveduras em pacientes que faziam uso de próteses removíveis quando comparado com pacientes que utilizavam próteses fixas.

Os autores concluem que o uso de próteses removíveis que não permitam o fluxo adequado de saliva, podem favorecer a uma alteração progressiva da placa peri-implantar, tornando-a composta, principalmente, por microorganismos acidúricos. Por último, foi observada a relação entre a presença de patógenos periodontopatogênicos e o aparecimento da doença.

LEONHARDT et alii (1993) estudaram longitudinalmente a microflora em torno de implantes óssointegrados. Os resultados mostraram que, apesar de bactérias relacionadas à doença periodontal estarem presente, apenas um paciente demonstrou perda de inserção maior do que 0.5 milímetros.

MOMBELLI et alii (1995) analisaram a presença de bactérias relacionadas à doença periodontal na microflora de implantes ósseointegrados expostos ao meio bucal por 3 e 6 meses em 20 pacientes com doença periodontal previamente tratados.

Porphyromonas gingivalis foi encontrada em 2 amostras peri-implantares. Prevotella intermedius em 6 após 3 meses e em 7 após 6 meses. Fusobacterium spp. em 13 após 3 meses e 12 após 6 meses. Quatro pacientes demonstraram apresentar Campylobacter rectus após 3 meses e 2 após seis. Espiroquetas estavam presentes em 3 sítios após 3 meses e 5 após 6 meses.

Nenhum dos implantes foi colonizado por Actinobacillus actinomicetencomitans (Aa). O estudo concluiu que os pacientes demonstraram uma alta prevalência de bactérias anaeróbicas relacionadas à doença periodontal no período de 3 a 6 meses de exposição dos implantes ao meio oral.

MICROFLORA RELACIONADA A DOENçA PERI-IMPLANTAR

A perda de osso alveolar e a formação de bolsa peri-implantar, geralmente associada com sangramento após uma leve sondagem, supuração e aparecimento de mobilidade, são sinais típicos de infecção peri-implantar. Sendo assim, podemos utilizar os mesmos índices clínicos de lesões periodontais para avaliar a integridade dos tecidos peri-implantares.

Condições ecológicas encontradas em bolsas periodontais também podem ser esperadas em lesões peri-implantares (MOMBELLI & LANG, 1994).

A presença de patógenos comumente associados à doença periodontal na região peri-implantar foi relatada por ALCOFORADO et alii (1991) num estudo onde foi observada a presença de microorganismos relacionados à doença periodontal em 18 implantes com insucesso. Peptostreptococcus micros foi coletado em 6 implantes, Wolinella recta em seis, Fusobacterium spp. e Candida albicans em cinco, Prevotella intermedius em quatro e Actinobacillus actinomicetencomitans (Aa) em apenas 1 sítio. Os autores sugerem que uma terapia anti-microbiana para implantes com infecção peri-implantar não deve ser empregada antes de uma análise microbiana detalhada.

ONG et alii (1992) também estudaram a presença de patógenos relacionados à doença periodontal em 19 pacientes (37 sítios). Vinte sítios apresentavam uma maior proporção de anaeróbios em relação a aeróbios. Porphyromonas gingivalis não foi detectada. Aa foi cultivado a partir de 1 implante e Prevotella intermedius a partir de 7 sítios.

BECKER et alii (1990) avaliaram 36 implantes com insucesso usando análise clínica e de DNA em 13 pacientes. Aa foi detectado em 27.8% do total de sítios testados e em baixas concentrações (menos do que 0.1% do total da flora) em 13 sítios testados. Porphyromonas gingivalis foi detectada em 37.5% dos 36 sítios analisados, enquanto Prevotella intermedius foi detectada em 35.4% dos 36 sítios analisados.

Com a intenção de observar se havia diferença entre a flora saudável e a flora associada a doença periodontal, num mesmo paciente, MOMBELLI et alii (1987), num estudo onde dados de 7 casos de implantes com insucesso foram analisados, observaram uma substancial diferença de distribuição dos tipos morfológicos bacterianos quando compararam microscopicamente sítios com insucesso e sítios saudáveis. Todos os sítios doentes, menos um, apresentavam espiroquetas.

Esta alta incidência de espiroquetas se repetiu no estudo de RAMS et alii (1983) que analisaram 4 implantes com insucesso e 13 com sucesso. Os implantes com insucesso apresentavam elevados níveis de espiroquetas.

O efeito do acúmulo de placa com ou sem a colocação de ligaduras em tecidos peri-implantares e periodontais de macacos foi estudado por LANG et alii (1993). O trabalho concluiu que a infecção peri-implantar progride de uma maneira similar a infecção periodontal. Além disso, a colocação de ligaduras promove um desenvolvimento significativo destas lesões quando comparado ao acúmulo de placa sem indução.

PONTORIERO et alii (1994) comparou, utilizando parâmetros clínicos, o desenvolvimento de gengivite e mucosite peri-implantar experimentais em 20 pacientes parcialmente edentados com história de doença periodontal avançada tratada. Não houve diferença estatística entre os valores médios nos parâmetros utilizados quando o implante era comparado com o dente.

O período de ausência de higiene oral demonstrou possuir uma relação de causa e efeito entre o acúmulo de placa e o desenvolvimento da mucosite peri-implantar similar a já estabelecida para gengivite através do modelo experimental de SILNESS & LöE (1964).

DISCUSSãO

A relação entre a microflora presente em torno dos implantes e no sulco dental parece estar bem definida.

Em tecidos peri-implantares saudáveis, os tipos morfológicos presentes na placa supra e sub-gengival são similares aos encontrados no sulco periodontal (GATEWOOD et alli, 1993).

Não foram observadas diferenças significantes quando se comparava a microflora existente no sulco peri-implantar de pacientes parcialmente edentados com a microflora de pacientes totalmente edentados.

Porém, o uso de próteses removíveis pode estimular a uma alteração progressiva da placa peri-implantar no sentido de torná-la mais acidúrica, rica em Lactobacillus e leveduras (SMEDBERG et alli, 1993).

De uma maneira geral, a placa supra-gengival desenvolve uma microflora composta, principalmente, por cocos gram positivos, bastonetes de vários tamanhos, organismos filamentosos, bactérias fusiformes, espiroquetas e formações em Òespiga de milhoÓ.

As espécies mais importantes são: Streptococos mitis, S. mutans, S. salivaris, A. naeslundii e A. odontolyticus (LEKHOLM et alii, 1986; GATEWOOD et alii, 1993; MOMBELLI et alii, 1995).

A placa sub-gengival correspondente a tecidos saudáveis apresenta como principais bactérias: Heamophillus spp., Fusobacterium spp., Capnocytophaga spp., Veillonela parvula e Prevotella intermedius. Espiroquetas e Porphyromonas gingivalis não foram detectadas nos trabalhos consultados relacionados a saúde peri-implantar (SENZ et alli, 1990; PALMISANO et alii, 1991).

Por outro lado, a microflora presente em sulcos peri-implantares doentes parece ser bem distinta da encontrada ao redor de implantes ósseointegrados saudáveis. é bastante evidenciado que bactérias anaeróbicas gram negativas estão envolvidas em desenvolvimentos patológicos na região peri-implantar (ADONOGIANAKI et alii, 1995).

As bactérias mais importantes envolvidas na doença peri-implantar são: Actinobacillus actinomycetencomitans (Aa), Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedius, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium, Candidas albicans e espiroquetas. A presença de espiroquetas pode ser um indicador da presença de uma flora com características anaeróbicas (RAMS & LINK, 1983; RAMS et alii, 1984; BECKER et alii, 1990; ALCOFORADO et alli, 1991; BAUMAN et alii, 1992; EKE et alii, 1995).

A maneira pela qual as amostras de placa são coletadas pode ser responsável por diferenças observadas. Os resultados entre a coleta feita com pontas de papel (PP) com outros métodos foram comparados.

Todos os autores (100%) que usaram PP observaram a presença de Prevotella intermedius, 66% coletaram Aa e 33% foram capazes de observar espiroquetas e Porphyromonas gingivalis. Porém, trabalhos que não utilizaram PP, Prevotella intermidius só foi observada em 20%, e espiroquetas foram observadas em 80% destes trabalhos.

Sendo assim, parece espiroquetas são melhor detectadas quando amostras não s‹o coletadas com PP. Porém, parece ser a PP a melhor maneira de coletar Prevotella intermedius.

Concluindo, os estudos sugerem que:

(1) a flora dos tecidos peri-implantares saudáveis é semelhante aquela observada ao redor de dentes naturais e

(2) a doença peri-implantar pode ser considerada uma infecção sítio-específica com microorganismos comumente associados a periodontite em dentes naturais.

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Artigo aceito para publicação na revista da SOBRAPE (Sociedade Brasileira de Periodontia).

Neste estudo analisaremos os aspectos clínicos, histológicos e microbiológicos envolvidos no sucesso e insucesso dos implantes ósseointegrados, com o objetivo de mostrar ao clínico e ao periodontista sua importância no controle e prevenção de doenças peri-implantares. Durante o workshop de periodontia realizado na Suíça, em 1993 foi proposta uma terminologia para as reações peri-implantares. O termo doença peri-implantar passou a ser utilizado para denominar as reações inflamatórias nos tecidos peri-implantares. Mucosite peri-implantar passou a ser o termo utilizado para reações inflamatórias reversíveis em tecido mole e Peri-implantite para reações inflamatórias com perda de osso de suporte.

INTRODUCãO:

Neste estudo analisaremos os aspectos clínicos, histológicos e microbiológicos envolvidos no sucesso e insucesso dos implantes ósseointegrados, com o objetivo de mostrar ao clínico e ao periodontista sua importância no controle e prevenção de doenças peri-implantares.

Durante o workshop de periodontia realizado na Suíça, em 1993 foi proposta uma terminologia para as reações peri-implantares. O termo doença peri-implantar passou a ser utilizado para denominar as reações inflamatórias nos tecidos peri-implantares. Mucosite peri-implantar passou a ser o termo utilizado para reações inflamatórias reversíveis em tecido mole e Peri-implantite para reações inflamatórias com perda de osso de suporte.

EXAME CLíNICO

O exame clínico é importante na manutenção da saúde peri-implantar, na detecção de sinais precoces da doença e no planejamento de intervenções corretivas.

Durante o exame clínico devemos ficar atentos a alguns sintomas. A presença da dor é geralmente associada a perda do implante. A presença de uma sensibilidade ao toque pode regredir com o ajuste da prótese, mas a situação ideal seria a ausência de dor sob forças verticais e horizontais.

Com relação a mobilidade, a situação ideal seria a sua ausência. Mobilidade horizontal maior que 1mm e/ou vertical poderia ser associada a uma falha na osseointegração. Casos de mobilidade horizontal por trauma de até 0,5mmÊ podemÊ retornar a fixação rígida.

Os sinais clínicos utilizados para o exame periodontal também apresentam grande valor para o exame peri-implantar. A supuração, por exemplo, é altamente sugestiva de lesão avançada (Mombelli & Lang, 1994). O índice de sangramento a sondagem também deve ser utilizado assim como a profundidade de bolsa. Lang et al. (1994), num estudo sobre a penetração da sonda periodontal em cães, observaram que em tecidos inflamados a sonda penetrava até a crista óssea. Já em tecidos sadios, parava a nível de inserção conjuntiva. Clinicamente a profundidade de bolsa encontrada em implantes saudáveis é de 3 mm (Adell,1981; Mombelli,1990). Isso porque, o aumento desta profundidade também influencia a composição da microflora peri-implantar. Bolsas maiores de 5 mm favorecem o aparecimento de patógenos relacionados com a peri-implantite.

Resumindo, aceita-se como bolsas estáveis as que apresentarem profundidade em torno de 3 a 5 mm. Bolsas com mais de 5 mm criam um ambiente favorável ao crescimento de bactérias Gram – , gengivite e uma possível perda óssea. Deve-se respeitar as limitações da sondagem e usar sondas de plástico para não arranhar a superfície do implante.

Radiograficamente podemos avaliar primeiramente a perda óssea na crista alveolar, que seria um indicador primário de problemas clínicos. A presença de região radiolúcida, principalmente um espessamento em torno do implante poderia indicar uma deficiência de osseointegração e sugerir a formação de tecidos fibrosos. A perda óssea pode ser causada basicamente por 3 fatores: desarmonia oclusal, superaquecimento ósseo ou infecção microbiana. A perda óssea tolerável depende da qualidade óssea e o tamanho do implante. Mas em geral, não deve ultrapassar 1/3 da altura do implante.

Conclusões sobre exame clínico:

1) O índice modificado de placa e o índice de sangramento são recomendados para a avaliação da higiene oral e estado clínico da mucosa.

2) A profundidade de bolsa parece ser um bom parâmetro para controle longitudinal. Mobilidade é um sinal tardio, provavelmente sem tratamento, da peri-implantite.

3) O aumento da Profundidade de bolsa pode estar relacionado a perda óssea, inflamação, hiperplasia ou hipertrofia gengival .

4) Dor, mobilidade vertical, perda óssea progressiva e radiolúcidez generalizada são fenômenos relacionados com o insucesso.

Assim sendo, parece ser apropriado a utilização de parâmetros periodontais para avaliação dos tecidos peri – implantares

ACHADOS HISTOLóGICOS

Além de conhecermos as reações clínicas, é extremamente importante conhecermos o comportamento histológico dos tecidos.

EPITéLIO

Após a colocação do cicatrizador, ocorre a formação de um epitélio semelhante ao sulcular e ao juncional. A presença de hemidesmossomas no epitélio e na lâmina basal do implante promove a aderência entre o epitélio juncional a superfície do implante.

A presença de fibras conjuntivas imediatamente abaixo ao epitélio também é observado. A presença nos implantes do aparato gengival de inserção, com componentes epiteliais similares aos encontrados no periodonto, tem sido bem estabelecido (Mckinney,1985).

A formação do selamento biológico pelo epitélio previne a entrada de placa, toxinas e resíduos, porém a violação deste selamento leva a injúria do tecido conjuntivo. A produção de laminina pelo epitélio (agente de adesão molecular) é responsável pela aderência firme do epitélio ao implante (Mckinney,1985).

INSERçãO CONJUNTIVA

Como os componentes colágenos não aderem a superfície dos implantes, a inserção da base do sulco se dá pela alta concentração de glicosaminoglicanos (Smithlof, 1987). A distribuição de glicoproteínas colágenas e não colágenas da mucosa queratinizada envolvendo implantes endósseos é muito similar a gengiva normal. (Chavrier, 1994)

OSSO ALVEOLAR

A formação do osso alveolar segue basicamente as seguintes fases de cicatrização e maturação:

Após a cirurgia e osteotomia ocorre a formação da interface osso-implante por maturação e remodelação óssea. Após a adaptação da prótese ocorre uma reabsorção seguida da formação de um tecido fibroso que sofre um ossificação da matriz fibrocelular. Uma nova maturação da interface ocorre. Nesta fase, a manutenção é importante e deve ser feita através da higiene oral, controle de doenças e desarmonias oclusais.

óSSEOINTEGRAçãO

Osseointegração é uma palavra polêmica. Branemark (1969) foi o primeiro a sugerir a ancoragem óssea direta de implantes orais metálicos, e junto com Albrektsson, sugeriram, em 1977, a primeira definição de osseointegração.

6 parâmetros necessários para uma ancoragem óssea ideal:

1- Biocompatibilidade.
2- ÒDesignÓ.
3- Condições da superfície.
4- Estado da área receptora.
5- Técnica cirúrgica.
6- Condições de manuseio.

A osseointegração pode ser analisada por diversos parâmetros, o primeiro seria a avaliação radiográfica. A resolução máxima da radiografia atinge 0.1mm o que corresponde a 1/10 do tamanho de uma célula conjuntiva. Assim sendo, radiografia não confirma osseointegração, mas é importante para avaliar evolução da perda óssea.

Já a microscopia ótica atinge cortes menores que 10 mícrons, porém dificilmente menores que 3-5 mícrons, o que corresponde a 3000 – 5000 nanômetros. O uso de técnicas modernas tem demonstrado claramente que o contato direto entre implante-osso a nível de M.O. é possível com diferentes materiais cerâmicos e metálicos (Donath,1991).

MICROSCOPIA ELETRôNICA

Osso mineralizado parece não entrar em contato direto com a superfície do implante (Sennerby et al. 1992 -1993). Existe regularmente, uma camada de 100 a 500nm de espessura composta por substância amorfa densa, que parece ter origem na matriz óssea.

Assim sendo, podemos concluir que o único modo aceitável de definir osseointegração é baseado em exames clínicos em implantes estáveis e seria um processo em que uma fixação clínica e assintomática de materiais aloplásticos é atingida e mantida durante oclusão funcional.

ASPECTOS MICROBIOLóGICOS

Esta parte apresenta o resumo do trabalho apresentado na 135a sessão anual da American Dental Association (ADA) realizada em Nova Orleans, Louisiana, EUA (1994).

Orientador: Prof. Ricardo Guimarães Fischer. Para consultá-la acesse o artigo: Aspectos microbiológicos da flora bacteriana em torno de implantes ósseointegrados.

PATOGENIA

CRONOLOGIA

A perda de implantes pode ocorrer precoce ou tardiamente. Podemos considerar como fatores responsáveis pelo insucesso precoce, que ocorre semanas ou poucos meses após implantação, a necrose óssea excessiva causada por superaquecimento ósseo durante a fase cirúrgica, a contaminação bacteriana for falta de cuidados básicos durante a cirurgia, a falta de cuidados durante a cicatrizarão e a instabilidade e/ou forças prematuras. Com relação ao insucesso tardio, podemos citar os distúrbios no equilíbrio biomecânico, a sobrecarga oclusal e alterações no equilíbrio hospedeiro – parasita que levaria a infecção.

EQUILíBRIO BIOMECâNICO

A presença de forças oclusais leva o osso alveolar a sofrer uma adaptação funcional contínua. A fadiga óssea pode ser definida como a formação e crescimento de micro-rachaduras que se desenvolvem dentro do tecido durante cargas oclusais.

A manutenção da ósseointegração pode ser vista como a manutenção do equilíbrio entre o estresse funcional transmitido a interface implante – osso e a capacidade do osso de reparar danos estruturais conseqüentes do processo de fadiga (Tonetti & Schmid,1994).

DESARMONIA BIOMECâNICA

Quando a demanda biomecânica excede a capacidade funcional, o processo de remodelação, atingido por microfraturas, resulta numa reabsorção óssea que pode comprometer as características mecânicas do tecido (Glantz,1993).

A aplicação contínua dessas forças pode levar a uma micromovimentação do implante. Em tal situação, a interface osso-implante seria substituída por tecido mole (Uhthoff, 1981).

A aplicação de forças de tensão sobre feixes de fibras colágenas onde osteoblastos estão sendo cultivados aumenta a produção de prostaglandinas E por estas células. A prostaglandina E é responsável pelo aumento da reabsorção óssea e produção de Citocinas fibrogênicas. A produção de citocinas, Prostaglandina E, e outras modulações biológicas podem induzir uma resposta tecidual caracterizada por fibroplasia e perda de tecido ósseo especializado (Yeh & Rodan,1984).

CONCLUSãO

A incerteza sobre o papel dos fatores biomecânicos no insucesso tardio de implantes não encoraja os clínicos a negligenciarem os princípios oclusais das reconstruções dente e/ou implante suportadas.

INFECçãO

EQUILíBRIO HOSPEDEIRO-PARASITA

Na situação de saúde as características funcionais do epitélio juncional são mantidas, como migração de neutrófilos, presença de ICAM-1 (receptor de superfície para aderência e motilidade de leucócitos), Citoqueratina 19 e 13 e desmoplaquinas I e II (Shmid, 1992).

Com relação ao tecido conjuntivo supra – alveolar observa-se a presença de fibras extrínsecas paralelas e\ou perpendicularesÊ ao longo eixo do implante com um sistema vascular diferenciado pela menor quantidade de vasos.

Com relação aos mecanismos de defesa, Oshrain et al. (1990) estudou a atividade de enzimas lisossomiais e citoplasmáticas no sulco gengival e peri-implantar e observou volumes maiores nos níveis de Beta- glucuronidase e dehidrogenase lactato em sulcos peri-implantares. Resultados opostos foram encontrados em condições patológicas.

O estudo concluiu que a beta-glucuronidase é considerada um indicador de degranulação de granulócitos. Seu aumento pode estar relacionado com o aumento da migração de leucócitos e com o aumento da degranulação para matar bactérias aderentes a superfície do implante.

Com relação ao infiltrado inflamatório em áreas saudáveis, Adell (1986) e Lekholm (1986) observaram a presença de um pequeno infiltrado inflamatório abaixo do epitélio juncional, com predominância de céls T sobre B além de indicadores de T-Helper e T-supressor. Características bem semelhantes ao dente.

CONCLUSãO:

O infiltrado encontrado em torno de implantes saudáveis é considerado como uma resposta imune bem controlada e não é significantemente diferente da gengiva sadia. Porém, apesar das similaridade, dependendo da superfície do implante, a maturação e aderência da placa pode ser diferente e fatores como fagocitose e adesão microbiana podem ser negativamente influenciados por bactéria, polissacarídeos capsulares e outros componentes extra celulares.

DESEQUILíBRIO HOSPEDEIRO – PARASITA

O desequilíbrio entre a defesa do organismo e a infecção causada pela placa bacteriana pode levar a 2 quadros clínicos : (1) Mucosite e (2) Peri-implantite.

Com relação a mucosite, Ericsson et al. (1992) observou mudanças inflamatórias na gengiva peri-implantar de cães Beagles após um período de 3 meses de acúmulo de placa e observou que clinicamente a gengiva peri-implantar se apresentava edemaciada, vermelha e com sangramento a sondagem. O experimento indicou que a mucosite pode ser estabelecida através de acúmulo de placa.

A peri-implantite vem sendo estudada a um longo tempo. Ericsson (1975) utilizou ligaduras para estimular a doença e induziu a destruição tanto do tecido peri-implantar marginal quanto do tecido periodontal, através de perda de inserção clínica e perda óssea marginal. Porém Lindhe (1992) e Brandes (1988) acreditam que os sinais de destruição tissular parecem ser mais pronunciados em implantes do que em dente. Lindhe (1992) realizou um análise patológica em lesões peri-implantares e observou que além da presença de placa sub-gengival e ulceração do epitélio juncional, a extensão apical do infiltrado inflamatório parecia ser maior nas áreas com peri-implantite quando comparados a áreas com periodontite.

Com relação a essa extensão apical do infiltrado, a orientação morfológica alterada das fibras supra-alveolares pode explicar parcialmente o aumento de tamanho do infiltrado peri-implantar quando comparado ao infiltrado periodontal.

Infelizmente, muito pouco é sabido sobre a história natural da peri-implantite. A dificuldade de formar grupos homogêneos com sinais clínicos bem definidos tem dificultado o entendimento da fisiopatologia da doença e algumas perguntas precisam ser respondidas, tais como:

(1) Será que a bactéria invade o tecido peri-implantar? (2) Existe alguma diferença na composição do polissacarídeo que adere ao dente e o que adere ao implante? (3) Existe uma lesão peri-implantar estável? (4) Como esta lesão progride? (5)Existem sinais de desequilíbrio imunológico local nas lesões peri-implantares? (6) Qual é a relação entre destruição de tecido mole e destruição óssea?

As evidências discutidas indicam que a destruição marginal peri-implantar pode ser causada por infecção e a perda da ósseointegração por sobrecarga oclusal. A terapêutica deve se preocupar com o restabelecimento do equilíbrio biomecânico e parasitário e a medição de sinais inflamatórios e destruição tecidual deve representar a primeira aproximação para detectar infecção.

Muita atenção deve ser dada para o estabelecimento de parâmetros claros de diagnóstico baseados em classificações etiológicas primárias do processo de doença (Tonetti & Schmid, 1994).

Esquematicamente, podemos resumir a lesão peri-implantar em:

(1)Ulceração do epitélio sulcular. (2) Infiltrado de leucócitos. (3) Hiperemia vascular. (4) Perda de fibras colágenas. (5) Migração apical do E.J. (6) Atividade osteoclástica. (7)Peri-implantite.

CONCLUSãO

A doenca peri-implantar parece ser uma realidade ignorada por muitos. A capacidade de colonizacão bacteriana na superfície dos implantes já foi muito bem mapeada e as fases da patogenia muito bem descritas. Atualmente, não se discute mais se existe ou não peri-implantite. A questão é saber o quanto esta doenca se assemelha a periodontite. Estudos básicos sobre a patogenia e microbiologia peri-implantar tem sido feitos com a intencão de tracar um paralelo entre as duas entidades, mas parece haver uma tendência a maior a destruição tecidual em torno dos implantes, o que desencoraja completamente a teoria de remover um dente parcialmente comprometido por doenca periodontal e substituí-lo por um implante. Mas isso é discussão para um outro artigo.

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Trabalho apresentado na 136a reunião anual da American Dental Association (ADA), realizada em Las Vegas, Nevada, EUA. Orientado pelo prof. Ricardo Guimarães Fischer, PhD em Periodontia (Suécia) Prof adjunto UERJ.

EXPOSIçãO DO TEMA

O sangramento gengival é uma inflamação facilmente observada na população mundial. Porém, os motivos que levam a progressão da gengivite para a periodontite continuam obscuros.

Descobrir o porque desta progressão em apenas um grupo de pessoas, tornou-se um grande desafio para os principais centros de pesquisa mundiais na área de periodontia.

Os estudos da minha tese de doutorado no Hospital Universitário de Huddinge, baseiam-se na suposição de que a destruição tecidual na doença periodontal é mediada por proteases livres e/ou radicais livres de oxigênio liberados por neutrófilos hiperativados. A base para esta suposição tem origem em duas teses anteriores a minha (Asman, 1988 & Gustafsson, 1995).

RESULTADOS PRELIMINARES

Os resultados preliminares mostram que existe atividade de proteases livres no sulco gengival. Esta é uma descoberta bastante surpreendente, uma vez que se acreditava até o momento que toda atividade livre de protease deveria ser inibida rapidamente pelos seus inibidores (alpha 1 protease inhibitor e alpha 2 macroglobulin).

Neste estudo, pacientes com periodontite foram comparados com indivíduos saudáveis. Recolhemos amostras do fluido gengival utilizando a “washing machine” que coleta o fluido por sucção. Sítos doentes (profundidade de bolsa maior que 5mm) e saudáveis também foram comparados no mesmo paciente.

Uma vez observada a presença de proteases livres, realizamos testes específicos para elastase, protease liberada durante o processo de degranulacão dos neutrófilos. Observamos então que a maioria das proteases livres era de origem interna, e não bacteriana, demonstrando que a agressão enzimática sofrida pelos tecidos, e que provavelmente leva a destruicão tecidual, tem origem numa deficiência local na inibicão da atividade da elastase. Analisamos também a presenca de complexos (elastase e seus inibidores) e descobrimos que existem mais complexos em pacientes com periodontia.

Isso quer dizer que o organismo tenta compensar a hiperativacão dos neutrófilos, mas a formacão de inibidores não é suficiente e/ou fica debilitada pela presenca local de radicais livres de oxigênio produzidos por neutrófilos hiperativados.

Através desta desarmonia, a doença poderia progredir apenas no sítio em que os inibidores de protease estivessem prejudicados. Este fato foi observado, uma vez que sítios saudáveis, num paciente com periodontite, não apresentavam atividades de proteases livres.

MEDIADORES DA INFLAMAçãO

A segunda parte da tese estuda, utilizando meio de cultura celular, a possibilidade de células do epitélio gengival de pacientes com periodontite serem capazes de liberar mais mediadores da inflamação, principalmente citoquinas, do que células epiteliais de indivíduos saudáveis.

Caso seja demonstrado que o epitélio de pacientes produzem mais mediadores, uma vez iniciada, a inflamação seria mais intensa, justificando uma maior migração de neutrófilos para a região. Assim sendo, estes pacientes estariam propensos a uma maior degranulação local de elastase e uma maior produção local de radicais livres de oxigênio.

RESULTADOS ESPERADOS

Espero em breve poder apresentar resultados que possam contribuir para o diagnóstico precoce da doenca periodontal, contribuindo assim para o bem estar de pacientes propensos a periodontite.

Coloco-me a disposição dos leitores que possam se interessar em receber maiores informações. Basta utilizar o campo de mensagens automaticas no rodape desta página ou mandar uma mensagem diretamente para figueredo@odontologia.com.br

Carlos Marcelo da Silva Figueredo, doutorando dos departamentos de periodontia e química clínica, Hospital Universitário de Huddinge, Karolinska Institutet, Suécia.

Matéria apresentada em conferência no XIII Congresso Internacional do RIo de Janeiro.

1) a presença
de bactérias e seus produtos, e

2) pela
própria destruição tecidual causada pelas células
de defesa.

Uma vez
a placa bacteriana acumulada no sulco gengival, várias toxinas
são liberadas, o que provoca uma reação inflamatória.
Os neutrófilos, uma das primeiras células de defesa a alcancar
a área inflamada, liberam seus grânulos lizossomiais durante
processos de fagocitose. Nestes grânulos existem várias enzimas,
conhecidas como proteases (elastase, colagenage, cathepsin G, etc). Apesar
destas enzimas terem um efeito fisiológico na renovação
tecidual, sua liberação em excesso pode causar extensas
destruições. Bactérias também liberam diversas
proteases no sulco gengival (ex: gengivain, gengipain, trypsin-like enzimas,
etc) que agridem os tecidos.

Mas, ao
mesmo tempo que são liberadas, o organismo produz inibidores contra
as mesmas, conhecidos principalmente como alpha-1-antitrypisin (A1AT)
e alpha-2-macroglobulin (A2MG), evitando que as proteases provoquem danos
irreversíveis aos tecidos. Na gengivite, existe um equilíbrio
entre as proteases e seus inibidores, evitando assim que ocorra uma extensa
destruição tecidual que possa levar a perda de inserção.

INTRODUçãO

A periodontite é caracterizada pela destruição das fibras colágenas
que inserem o dente ao osso alveolar.

é
sugerido que pelo menos 2 fatores estejam envolvidos na resposta inflamatória
que gera a perda de inserção: 1) a presença de bactérias
e seus produtos, e

2) pela
própria destruição tecidual causada pelas células
de defesa.

Uma vez
a placa bacteriana acumulada no sulco gengival, várias toxinas
são liberadas, o que provoca uma reação inflamatória.
Os neutrófilos, uma das primeiras células de defesa a alcancar
a área inflamada, liberam seus grânulos lizossomiais durante
processos de fagocitose. Nestes grânulos existem várias enzimas,
conhecidas como proteases (elastase, colagenage, cathepsin G, etc).

Apesar destas
enzimas terem um efeito fisiológico na renovação
tecidual, sua liberação em excesso pode causar extensas
destruições.

Bactérias
também liberam diversas proteases no sulco gengival (ex: gengivain,
gengipain, trypsin-like enzimas, etc) que agridem os tecidos.

Mas, ao
mesmo tempo que são liberadas, o organismo produz inibidores contra
as mesmas, conhecidos principalmente como alpha-1-antitrypisin (A1AT)
e alpha-2-macroglobulin (A2MG), evitando que as proteases provoquem danos
irreversíveis aos tecidos.

Na gengivite,
existe um equilíbrio entre as proteases e seus inibidores, evitando
assim que ocorra uma extensa destruição tecidual que possa
levar a perda de inserção.

GENGIVITE
X PERIODONTITE

Para entender
as diferencas entre periodontite e gengivite, é importante que
tenhamos uma amostra homogênea, diferenciando-se apenas presenca
da periodontite.

Num estudo
recente (para revisão ler o artigo ” Periodontite: fatotes etiológicos
no fluido gengival”, publicado neste site) investigamos se pacientes com
doença periodontal apresentavam mais proteases livres no fluido
gengival do que indivíduos com gengivite.

Três
grupos foram estudados:

GG – coletamos amostras de sítios com gengivite em indivíduos
sadios;

GP – amostras em sítios com gengivite em pacientes com periodontite;
e

PP – sítios com periodontite em pacientes com periodontite.

Os resultados
mostraram que pacientes com periodontite apresentam mais proteases livres
(Tabela 1), justificando assim o desenvolvimento de uma destruição
tecidual irreversível.

Tabela 1
- Atividade de proteases livres (demonstrado em nanogramas) e inibição
destas proteases (em %) após adição in vitro de A1AT.

Esses achados
geraram duas perguntas:

1)
Seriam essas proteases oriundas da placa bacteriana ou das células
de defesa?

Para responder
esta pergunta, adicionamos aos fluidos gengivais in inibidor de protease
capaz de inibir enzimas produzidas pelo organismo, mas não por
bactérias. A inibição foi próxima a 100% (Tabela
1). Num terceiro passo, analisamos se esta protease livre tinha origem
no processo de degranulação dos neutrófilos.

Para isso
estudamos a elastase, uma protease específica dos neutrófilos.
A concentração de elastase livre no fluido gengival de pacientes
com periodontite foi maior do que em sítios com gengivite (Tabela
2). Com a inteção de observar se o volume de fluido coletado
estava influenciando nos resultados, analisamos a presenca de tranferrin
nas amostras. A quantidade de transferrin em PP foi similar a encontrada
em GG (Tabela 2). Conseguimos assim demonstrar que a protease livre observada
não tinha nenhuma relação com as bactérias
e sim com a elastase liberada pelos neutrófilos.

Tabela 2
- Elastase livre, representado em célula equivalente x 103 (10
elevado a terceira potência) (Mean ± S.E.M) e concentração
de transferrina, em nanogramas.

2)
Por que estas proteases estão permanecendo sem inibição,
já que o organismo é tão eficiente em controlar a
mesma?

O organismo
tem o poder de inibir estas proteases em milisegundos, mas na presenca
de radicais livres de oxigênio, liberados durante o processo de
degranulação dos neutrófilos, ou excesso de elastase
em compartimentos fechados, como os tecidos periodontais, os inibidores
podem ser parcialmente destruidos e perder sua capacidade de inibição.

Isso pode
ser observado na Figura 1, onde a porcentagem de complexos, entre elastase
e seu principal inibidor (A1AT), não aumenta significantemente
entre gengivite e periodontite, pelo contrário, parece ser maior
nos sítios com gengivite.

O mesmo
femômeno é observado na Figura 2, onde complexos formados
com A2MG também não aumentam na periodontite.

Figura 1
- Elastase inibida por A1AT (%)

Figura
2 – Elastase inibida por A2MG (%)

A partir
deste ponto, associamos aos estudos a análise de neutrófilos
da circulação sanguínea. O objetivo era responder
a questão:

Será
que neutrófilos de pacientes com periodontite se comportam diferente
dos neutrófilos de indivíduos saudáveis?

Os estudos
sobre radicais livres tem demonstrado que neutrófilos da circulação
periférica de pacientes com periodontite liberam mais radicais
de oxigênio durante os processos de degranulação.

Atualmente
estamos terminando um estudo que estimula in vitro neutrófilos
periféricos a liberar elastase. Neutrófilos de pacientes
com periodontite tem demonstrado um aumento significante na liberação
de elastase quando comparados a neutrófilos de indivíduos
sadios, sob a mesma forma de estimulação.

Resumindo,
as primeiras fases da inflamação parecem ser iguais na gengivite
e na periodontite, ou seja, a agressão bacteriana leva a uma migração
de neutrófilos e liberação de proteases nos tecidos
periodontais. Ao mesmo tempo o organismo liberaria inibidores de protease
capazes de controlar o “excesso” destrutivo causado pelos neutrófilos.
Porém, em pessoas propensas a periodontite, estes neutrófilos
estariam hiperativados e liberariam mais elastase e radicais de oxigênio
do que o normal. Isso destruiria os inibidores e permitiria com que as
proteases se mantivessem livres por um longo tempo, causando a destruição
periodontal.

Mas isso
nos leva a ter que responder outra pergunta:

Mas
por que então, estes pacientes não desenvolveriam outras
doenças sistêmicas?

Esse é
o principal “contra” desta teoria.

Uma possível
explicação seria que a periodontite, per si, já seria
uma manifestação sistêmica desta hiperativação.
Mas esta teoria pode ser mais elaborada e levar outra, mais sensata, que
não deixa de ser uma continuação da primeira. Uma
vez ocorrido o primeiro estímulo (agressão bacteriana),
mediadores da inflamação presentes no epitélio, ex:
citoquinas (interleuquinas 6, 8, TNF alpha, etc) seriam liberados e causariam
uma hiperativação dos neutrófilos. Um destes fatores
é a interleuquina 8, que é responsável pela quimiotaxia
dos neutrófilos.

Sendo assim,
a hiperativação dos neutrófilos de pacientes com
periodontite só ocorreria durante o desenvolvimento da doença.
E a diferenca entre o paciente com periodontite e o indivíduo saudável
estaria na produção excessiva de citoquinas pelo epitélio
sulcular ou juncional durante o processo inflamatório. Esse é
o ponto que enfocaremos no próximo semestre, através de
um estudo em biópsias de pacientes com periodontite.

CONCLUSãO

A possibilidade
da doença periodontal estar associada cada vez mais a uma predisposição
sistêmica está se tornando bem forte.

Não
estou descartando, de forma alguma, a importância de bactérias
como P. gingivalis, P. intermedius, A.a ou mesmo suas proteases. Hoje
em dia é preciso ler muito sobre os mais variados temas, mas tentar
desenvolver uma linha de pesquisa que você acredite.

Os resultados
que discutimos se baseiam em evidências, não em simples opiniões.
E muito mais está por vir.

Estamos
estudando receptores de membrana responsáveis por degranulação,
migração e diapedesis, como CD 63, CD 11b, CD 15, etc, e
também um antimicrobiano local denominado defensina, que age como
um antibiótico natural. Mas isso fica para uma próxima ocasião.

OBSERVAçõES
ESPECIAIS Ê

RESUMO
BASEADO NOS ARTIGOS

Figueredo,
C.M.S. & Gustafsson, A. Protease activity in gingival crevicular fluid.
Part 1. Presence of free protease (1997) Journal Clinical Periodontology,
Submitted.

Figueredo,
C.M.S. & Gustafsson, A. Protease activity in gingival crevicular fluid.
Part 2. A study of elastase free and inhibited (1997) Journal Clinical
Periodontology, Submitted.

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O tema foi
apresentado pelo autor na Conferência “Periodontite – Fatores Etiológicos
no Fluido Gengival” no XIII Congresso Internacional de Odontologia do
Rio de Janeiro,em julho de 1997.

Data de
Publicação do Artigo: 11 de Março de 2002