Gengivite x periodontite – Onde estamos agora?

A periodontite
é caracterizada pela destruição das fibras colágenas
que inserem o dente ao osso alveolar. é sugerido que pelo menos
2 fatores estejam envolvidos na resposta inflamatória que gera
a perda de inserção:

1) a presença
de bactérias e seus produtos, e

2) pela
própria destruição tecidual causada pelas células
de defesa.

Uma vez
a placa bacteriana acumulada no sulco gengival, várias toxinas
são liberadas, o que provoca uma reação inflamatória.
Os neutrófilos, uma das primeiras células de defesa a alcancar
a área inflamada, liberam seus grânulos lizossomiais durante
processos de fagocitose. Nestes grânulos existem várias enzimas,
conhecidas como proteases (elastase, colagenage, cathepsin G, etc). Apesar
destas enzimas terem um efeito fisiológico na renovação
tecidual, sua liberação em excesso pode causar extensas
destruições. Bactérias também liberam diversas
proteases no sulco gengival (ex: gengivain, gengipain, trypsin-like enzimas,
etc) que agridem os tecidos.

Mas, ao
mesmo tempo que são liberadas, o organismo produz inibidores contra
as mesmas, conhecidos principalmente como alpha-1-antitrypisin (A1AT)
e alpha-2-macroglobulin (A2MG), evitando que as proteases provoquem danos
irreversíveis aos tecidos. Na gengivite, existe um equilíbrio
entre as proteases e seus inibidores, evitando assim que ocorra uma extensa
destruição tecidual que possa levar a perda de inserção.

INTRODUçãO

A periodontite é caracterizada pela destruição das fibras colágenas
que inserem o dente ao osso alveolar.

é
sugerido que pelo menos 2 fatores estejam envolvidos na resposta inflamatória
que gera a perda de inserção: 1) a presença de bactérias
e seus produtos, e

2) pela
própria destruição tecidual causada pelas células
de defesa.

Uma vez
a placa bacteriana acumulada no sulco gengival, várias toxinas
são liberadas, o que provoca uma reação inflamatória.
Os neutrófilos, uma das primeiras células de defesa a alcancar
a área inflamada, liberam seus grânulos lizossomiais durante
processos de fagocitose. Nestes grânulos existem várias enzimas,
conhecidas como proteases (elastase, colagenage, cathepsin G, etc).

Apesar destas
enzimas terem um efeito fisiológico na renovação
tecidual, sua liberação em excesso pode causar extensas
destruições.

Bactérias
também liberam diversas proteases no sulco gengival (ex: gengivain,
gengipain, trypsin-like enzimas, etc) que agridem os tecidos.

Mas, ao
mesmo tempo que são liberadas, o organismo produz inibidores contra
as mesmas, conhecidos principalmente como alpha-1-antitrypisin (A1AT)
e alpha-2-macroglobulin (A2MG), evitando que as proteases provoquem danos
irreversíveis aos tecidos.

Na gengivite,
existe um equilíbrio entre as proteases e seus inibidores, evitando
assim que ocorra uma extensa destruição tecidual que possa
levar a perda de inserção.

GENGIVITE
X PERIODONTITE

Para entender
as diferencas entre periodontite e gengivite, é importante que
tenhamos uma amostra homogênea, diferenciando-se apenas presenca
da periodontite.

Num estudo
recente (para revisão ler o artigo ” Periodontite: fatotes etiológicos
no fluido gengival”, publicado neste site) investigamos se pacientes com
doença periodontal apresentavam mais proteases livres no fluido
gengival do que indivíduos com gengivite.

Três
grupos foram estudados:

GG – coletamos amostras de sítios com gengivite em indivíduos
sadios;

GP – amostras em sítios com gengivite em pacientes com periodontite;
e

PP – sítios com periodontite em pacientes com periodontite.

Teste/s’tio GG (n:12) GP (n:19) PP (n:19)
Atividade de
protease (ng)
24.7 52.1 239

Os resultados
mostraram que pacientes com periodontite apresentam mais proteases livres
(Tabela 1), justificando assim o desenvolvimento de uma destruição
tecidual irreversível.

Tabela 1
– Atividade de proteases livres (demonstrado em nanogramas) e inibição
destas proteases (em %) após adição in vitro de A1AT.

Esses achados
geraram duas perguntas:

1)
Seriam essas proteases oriundas da placa bacteriana ou das células
de defesa?

Para responder
esta pergunta, adicionamos aos fluidos gengivais in inibidor de protease
capaz de inibir enzimas produzidas pelo organismo, mas não por
bactérias. A inibição foi próxima a 100% (Tabela
1). Num terceiro passo, analisamos se esta protease livre tinha origem
no processo de degranulação dos neutrófilos.

Para isso
estudamos a elastase, uma protease específica dos neutrófilos.
A concentração de elastase livre no fluido gengival de pacientes
com periodontite foi maior do que em sítios com gengivite (Tabela
2). Com a inteção de observar se o volume de fluido coletado
estava influenciando nos resultados, analisamos a presenca de tranferrin
nas amostras. A quantidade de transferrin em PP foi similar a encontrada
em GG (Tabela 2). Conseguimos assim demonstrar que a protease livre observada
não tinha nenhuma relação com as bactérias
e sim com a elastase liberada pelos neutrófilos.

Tabela 2
– Elastase livre, representado em célula equivalente x 103 (10
elevado a terceira potência) (Mean ± S.E.M) e concentração
de transferrina, em nanogramas.

https://buycbdproducts.com font-size: x-small;”>Teste/s’tio GG GP PP
Elastase livre 17757 (± 8286) 28797 (± 9680) 79947 (± 18106)
Transferrina
– ng
355.1 (159 – 4121) 194.6 (82 – 773) 345 (13 – 2823)

2)
Por que estas proteases estão permanecendo sem inibição,
já que o organismo é tão eficiente em controlar a
mesma?

O organismo
tem o poder de inibir estas proteases em milisegundos, mas na presenca
de radicais livres de oxigênio, liberados durante o processo de
degranulação dos neutrófilos, ou excesso de elastase
em compartimentos fechados, como os tecidos periodontais, os inibidores
podem ser parcialmente destruidos e perder sua capacidade de inibição.

Isso pode
ser observado na Figura 1, onde a porcentagem de complexos, entre elastase
e seu principal inibidor (A1AT), não aumenta significantemente
entre gengivite e periodontite, pelo contrário, parece ser maior
nos sítios com gengivite.

O mesmo
femômeno é observado na Figura 2, onde complexos formados
com A2MG também não aumentam na periodontite.

Figura 1
– Elastase inibida por A1AT (%)

Figura
2 – Elastase inibida por A2MG (%)

A partir
deste ponto, associamos aos estudos a análise de neutrófilos
da circulação sanguínea. O objetivo era responder
a questão:

Será
que neutrófilos de pacientes com periodontite se comportam diferente
dos neutrófilos de indivíduos saudáveis?

Os estudos
sobre radicais livres tem demonstrado que neutrófilos da circulação
periférica de pacientes com periodontite liberam mais radicais
de oxigênio durante os processos de degranulação.

Atualmente
estamos terminando um estudo que estimula in vitro neutrófilos
periféricos a liberar elastase. Neutrófilos de pacientes
com periodontite tem demonstrado um aumento significante na liberação
de elastase quando comparados a neutrófilos de indivíduos
sadios, sob a mesma forma de estimulação.

Resumindo,
as primeiras fases da inflamação parecem ser iguais na gengivite
e na periodontite, ou seja, a agressão bacteriana leva a uma migração
de neutrófilos e liberação de proteases nos tecidos
periodontais. Ao mesmo tempo o organismo liberaria inibidores de protease
capazes de controlar o “excesso” destrutivo causado pelos neutrófilos.
Porém, em pessoas propensas a periodontite, estes neutrófilos
estariam hiperativados e liberariam mais elastase e radicais de oxigênio
do que o normal. Isso destruiria os inibidores e permitiria com que as
proteases se mantivessem livres por um longo tempo, causando a destruição
periodontal.

Mas isso
nos leva a ter que responder outra pergunta:

Mas
por que então, estes pacientes não desenvolveriam outras
doenças sistêmicas?

Esse é
o principal “contra” desta teoria.

Uma possível
explicação seria que a periodontite, per si, já seria
uma manifestação sistêmica desta hiperativação.
Mas esta teoria pode ser mais elaborada e levar outra, mais sensata, que
não deixa de ser uma continuação da primeira. Uma
vez ocorrido o primeiro estímulo (agressão bacteriana),
mediadores da inflamação presentes no epitélio, ex:
citoquinas (interleuquinas 6, 8, TNF alpha, etc) seriam liberados e causariam
uma hiperativação dos neutrófilos. Um destes fatores
é a interleuquina 8, que é responsável pela quimiotaxia
dos neutrófilos.

Sendo assim,
a hiperativação dos neutrófilos de pacientes com
periodontite só ocorreria durante o desenvolvimento da doença.
E a diferenca entre o paciente com periodontite e o indivíduo saudável
estaria na produção excessiva de citoquinas pelo epitélio
sulcular ou juncional durante o processo inflamatório. Esse é
o ponto que enfocaremos no próximo semestre, através de
um estudo em biópsias de pacientes com periodontite.

CONCLUSãO

A possibilidade
da doença periodontal estar associada cada vez mais a uma predisposição
sistêmica está se tornando bem forte.

Não
estou descartando, de forma alguma, a importância de bactérias
como P. gingivalis, P. intermedius, A.a ou mesmo suas proteases. Hoje
em dia é preciso ler muito sobre os mais variados temas, mas tentar
desenvolver uma linha de pesquisa que você acredite.

Os resultados
que discutimos se baseiam em evidências, não em simples opiniões.
E muito mais está por vir.

Estamos
estudando receptores de membrana responsáveis por degranulação,
migração e diapedesis, como CD 63, CD 11b, CD 15, etc, e
também um antimicrobiano local denominado defensina, que age como
um antibiótico natural. Mas isso fica para uma próxima ocasião.

OBSERVAçõES
ESPECIAIS Ê

RESUMO
BASEADO NOS ARTIGOS

Figueredo,
C.M.S. & Gustafsson, A. Protease activity in gingival crevicular fluid.
Part 1. Presence of free protease (1997) Journal Clinical Periodontology,
Submitted.

Figueredo,
C.M.S. & Gustafsson, A. Protease activity in gingival crevicular fluid.
Part 2. A study of elastase free and inhibited (1997) Journal Clinical
Periodontology, Submitted.

BIBLIOGRAFIA
RECOMENDADA

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O tema foi
apresentado pelo autor na Conferência “Periodontite – Fatores Etiológicos
no Fluido Gengival” no XIII Congresso Internacional de Odontologia do
Rio de Janeiro,em julho de 1997.

Data de
Publicação do Artigo: 11 de Março de 2002

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